Акушерская патология. Факторы риска акушерской и перинатальной патологии

К сожалению, беременность не всегда протекает гладко и сопровождается различными патологиями. Некоторые патологические состояния можно скорректировать, а иные исправить невозможно. Узнаем, с какими патологиями может столкнуться беременная женщина, кто находится в группе риска, как их диагностируют и что следует делать, чтобы минимизировать риски возникновения таких отклонений.

Что такое патология

Патология - это такое состояние, которое характеризуется болезненным отклонением от нормального, что в случае беременности означает нарушение норм её протекания и развития плода. Патологией беременности считаются процессы, ведущие к нарушению гомеостаза, болезни и дисфункции, что ставит под угрозу здоровье матери и донашивание ребёнка.

Когда возникает самый большой риск патологии

Патологические процессы во время беременности являются угрозой для здоровья будущей матери и ребёнка, поэтому следует учитывать факторы, которые могут вызвать различные патологии при вынашивании ребёнка:

• имеющиеся хронические заболевания - болезни сердечно-сосудистой системы, печени и почек, проблемы с функционированием эндокринной системы;
• вредные привычки - алкоголизм, курение, наркотики;
• плохая наследственность ;
• многоплодие ;
• возраст более 35 лет . В этом случае возрастает вероятность генетических или хромосомных отклонений у плода. Ко всему прочему к этому возрасту люди нередко приобретают различные хронические заболевания;
• неблагоприятный анамнез. Если у женщины уже были выкидыши и гибель плода, есть уже нездоровый ребёнок;
• инфекционные заболевания в период беременности. Наибольшую опасность представляют краснуха, токсоплазмоз, герпес, гепатиты и инфекции мочеполовой сферы. Повлиять может также обычный грипп, вызвавший осложнения;
• неблагоприятная экология , вредные условия работы;
• приём некоторых медикаментов ;
• сильный стресс и физические нагрузки.

Когда плод формируется и растёт, женщине всегда следует быть внимательной к своему здоровью. В этот период выделяют временные промежутки, определяемые как критические:

• первые 2 недели. Неблагоприятные факторы могут вызвать гибель зарождающейся жизни уже в самом начале беременности. В этом случае женщина обычно даже не знает, что было зачатие;
• – -я неделя. У плода происходит закладка внутренних органов, и патогенные процессы могут привести к тяжёлым отклонениям. В это период женщине очень опасно болеть, сильно нервничать и категорически запрещено принимать многие медикаменты;
• с 12-й недели и до родов. Продолжается формирование мозга, лёгких, половых органов и зубов, поэтому в это время при неблагоприятных факторах в них существует риск возникновения грубых нарушений. В уже сформированных системах под воздействием воспалительных процессов могут появиться вторичные пороки.

Уже на наиболее ранних этапах развития у эмбриона могут обнаружиться хромосомные аномалии (трисомии). Это врождённые отклонения от нормы в наборе хромосом, наиболее известный из которых синдром Дауна. Риск их появления высок при наличии таких отклонений у прямых родственников, повышается у родителей после 35 лет.

Знаете ли вы? Зачастую то, насколько ребёнок с хромосомными аномалиями будет полноценно жить, зависит от родителей и воспитания. Конечно, на это в первую очередь влияет аберрация и состояние организма в целом, но обычно такие люди могут научиться обслуживать себя, получить работу. Например, среди людей с синдромом Дауна есть известные актёры, спортсмены и музыканты.

Сейчас выросло число генетических аномалий. Существенно возрастают генетические риски отклонений у плода у следующей группы родителей:

• возраст более 35 лет;
• , рождение мёртвого или нежизнеспособного ребёнка;
• рождение малыша с патологиями;
• бесплодие неясного происхождения и неудачные ЭКО;
• плохая наследственность. Если в роду есть генетические аномалии, родственные связи и прочее. Иногда оба родителя оказываются носителями рецессивных генов врождённых заболеваний;
• приём тяжёлых для организма препаратов;
• воздействие радиационного излучения.

Патологии течения беременности

Рассмотрим наиболее часто встречаемые акушерские патологии беременности и причины их появления.

Токсикоз и гестоз

Появление токсикоза характерно для первой половины беременности и встречается у половины беременных женщин, но только десятая часть нуждается в лечении. Симптомами этого состояния является рвота (преимущественно утром), и если происходит 1–2 раза в сутки и проходит после 13–16-й недели, то не вызывает опасений. Наблюдается также слабость, сонливость, слюнотечение. Если рвота происходит не только в утренние часы, но и после еды, то её относят к раннему гестозу.

При наличии многократной рвоты в течение дня, потери в весе, сердцебиении, повышении температуры тела женщина нуждается в лечении. А если количество рвотных позывов достигло 20 и наблюдается значительная потеря в весе, то требуется срочная госпитализация. Причиной ранних токсикозов является перестройка организма беременной женщины для вынашивания плода и формирование плаценты. Причины позднего токсикоза уже другие, и его относят к гестозу, который проявляет себя также отёками, повышенным давлением, наличием белка в моче.
Риск возникновения гестоза повышается при наличии следующих факторов:

• возраст. Чаще диагностируется у матерей младше 18 лет или старше 35 лет;
• наследственность. Если гестоз встречался у женщин в роду;
• хронические заболевания. Обычно встречаются при недугах сердечно-сосудистой системы или почек, высоком давлении;
• эндокринные патологии;
• недостаток витамина В9 (фолиевой кислоты);
• нервный стресс;
• тромбофилия и склонность к тромбозам.

Знаете ли вы? При наличии гестоза гибель плода и новорождённого повышается в 5–7 раз. Причины появления этого состояния нередко остаются для врачей загадкой.

Предлежание плаценты

Представляет собой прикрепление плаценты над зевом шейки матки или около неё. При этом зев частью или полностью перекрывается. Такое состояние проявляет себя в основном кровотечениями из женских органов. Они происходят чаще всего во второй половине беременности, после 30-й недели. Их может спровоцировать малейшая нагрузка, но может происходить и в состоянии покоя. Перед родами это кровотечение усиливается.
Типы предлежания плаценты

Факторами, вызвавшими , могут стать:

• заболевания эндометрия ( , и прочее);
• болезни и аномалии матки ( , и прочее);
• оперативные вмешательства ( , и другие);
• многоплодие;
• заболевания шейки матки;
• воспалительные процессы, повлиявшие на эндометрий.

Анемия

Снижение гемоглобина проявляет себя появлением повышенной слабости, мигренями, одышкой, сниженным давлением и может вызывать обмороки. Любые физические нагрузки начинают казаться непосильными. Это состояние легко выявляет анализ крови. Чаще всего причины следующие:

• неполноценное . Недостаток белка, железа или витаминов группы В и С, необходимых для усвоения этого микроэлемента, могут привести к недостатку гемоглобина. Нередко бывает у вегетарианок;
• токсикозы и гестозы. Рвота и потеря веса при этих состояниях лишают организм беременной женщины необходимых веществ;
• хронические болезни органов пищеварения. Эти заболевания снижают усвояемость пищи;
• многоплодие ;
• частые беспрерывные роды .

Невынашивание

Если беременность прервалась сама до 37-й недели от дня последних месячных, то это относят к патологии. Такое состояние сопровождается следующими симптомами:

• , спазмы;
• кровянистые выделения из родовых путей;
• болезненное состояние, слабость, головокружение;
• тошнота и рвота;
• повышенная температура.

Причинами потери плода могут быть следующие:

• патологии матки (миомы, кисты, двурогая матка и прочее);
• хромосомные заболевания плода;
• эндокринные проблемы;
• инфекции, поразившие половую сферу (венерические заболевания, герпес и прочее);
• иммунологические факторы (несовместимые клетки у родителей и прочее);
• неблагоприятное воздействие окружающей среды;
• хронические заболевания сердца и других органов, анемия;
• другие патологии беременности.

Маловодие и многоводие

Отклонения околоплодных вод от нормального количества неблагоприятно сказываются на плоде. При их избытке () усиливается давление на внутренние органы. При этом появляются следующие симптомы: одышка, боли в животе, отёчность и другие недомогания. Все эти признаки характерны и для нормальной беременности на поздних сроках, но появляются ранее. Наибольшую опасность представляет острая форма, когда объём воды резко увеличивается в течение нескольких суток.

В тяжёлых случаях делается прокол пузыря (амниоцентез) и спускается лишняя жидкость. Недостаточное количество околоплодных вод (маловодие) негативно влияет на развитие ребёнка и может привести к преждевременной отслойке плаценты. Выраженное многоводие выявляет себя увеличением живота, который может опуститься из-за своей тяжести, болями в пояснице и промежности. Часто многоводие и маловодие никак не проявляют себя и обнаруживаются при обследовании с помощью УЗИ.
Причинами возникновения многоводия могут быть:

• инфекционные заболевания ( , и прочие);
• сахарный диабет;
• резус-конфликт;
• патологии развития плода.

развивается вследствие воздействия следующих факторов:

• инфекции;
• высокое давление;
• ожирение у беременной женщины;
• перенашивание беременности;
• патологии развития плода;
• аномалии в плаценте;
• поздний гестоз.

Неправильное положение плода

Ситуация, когда ось плода не совпадает с осью матки, начинает интересовать акушеров не ранее и может исправиться при помощи гимнастики (если нет противопоказаний). Неправильное положение плода врач может определить по форме матки, но наиболее полную информацию даст .
Положение плода

Причиной такого состояния может быть следующее:

• многоплодие;
• нарушения формы матки;
• многоводие;
• у часто рожавших женщин вследствие плохого тонуса матки;
• наследственность. Если такая ситуация встречалась у близких родственниц.

Если ситуация не исправилась, то за несколько недель до планируемых родов женщину госпитализируют в отделение роддома.

Гипертонус матки

Повышенный тонус матки на ранних соках проявляет себя тяжестью и болями внизу живота, отдающими в поясницу. У некоторых они схожи с недомоганиями во время месячных. Во второй половине беременности при этих симптомах можно также наблюдать отвердение живота.

Важно! При появлении такого угрожающего симптома, как кровянистые выделения, беременная обязана сразу же обратиться за врачебной помощью.

Причинами появления могут быть:

• гормональные отклонения ();
• тяжело протекающий токсикоз;
• аномалии матки;
• воспаления половых органов;
• резус-конфликт;
• многоплодие или большие размеры плода;
• многоводие;
• хронические болезни (гипертония, сахарный диабет и прочие);
• повышенное газообразование;

Это наиболее часто встречаемые факторы, провоцирующие повышенный тонус матки, но могут быть и другие причины.

Экстрагенитальная патология

Беременность на фоне экстрагенитальных заболеваний может протекать с осложнениями и отразиться на здоровье плода. Наиболее частыми у беременных являются следующие патологии:

• болезни сердечно-сосудистой системы;
• гипертония или гипотония;
• болезни почек и печени;
• заболевания крови;
• красная волчанка и другие проблемы с соединительной тканью;
• сахарный диабет;
• болезни органов дыхания;
• желудочно-кишечные недуги.

И это не полный список. Чаще всего патологии беременности возникают на фоне сердечно-сосудистых болезней (80%). Все эти болезни в период вынашивания ребёнка ухудшаются и требуют постоянного контроля со стороны лечащего врача (терапевта, кардиолога, эндокринолога, нефролога и т. д. в зависимости от заболевания).
При планируемой беременности следует обратиться за консультацией к специалисту по имеющемуся хроническому заболеванию до зачатия, пройти комплексное обследование и лечение. Наблюдение и правильное своевременное лечение до и во время беременности может значительно снизить негативные последствия.

Знаете ли вы? По статистике, ведущейся в акушерских стационарах, только 30% беременных имеют хорошее здоровье, а 70% страдают экстрагенитальными заболеваниями.

Патологии плода

Патологические изменения плода возникают под воздействием генетических и внешних факторов. В связи с этим появляются врождённые и приобретённые отклонения от норм. Генетическая патология возникает с момента появления беременности и диагностируется на ранних сроках, а вот приобретённые могут проявиться на любом сроке ожидания малыша. Врождёнными являются хромосомные патологии. Рассмотрим основные такие отклонения:

Заболевания, возникающие из-за неправильного числа хромосом:

• синдром Шерешевского-Тёрнера. Отсутствует одна Х хромосома у детей женского пола. Признаки - небольшой рост, нарушения половой сферы, деформация суставов, складки на шее, отклонения соматического характера;
• полисомия Х хромосомы. Признаки - небольшое отставание в развитии интеллекта, психические нарушения, обычно в дальнейшем высокий рост с искривлением позвоночника. В будущем такая женщина может родить здорового ребёнка;
• полисомия Y хромосомы. Признаки те же, что и по Х хромосоме;
• синдром Клайнфельтера. Наблюдается только у детей мужского пола. Признаки - слабо выражен рост волос по телу, аномалии половой сферы (как внешней, так и внутренней), высокий рост, часто отставание развития интеллекта.

Важно! Генетические патологии невозможно исправить, и они не поддаются лечению.

Приобретённые патологии возникают под воздействием неблагоприятных внешних воздействий на развитие эмбриона. Такими факторами выступают:

• болезни матери в период ожидания малыша - вирусные и бактериальные инфекции (грипп, краснуха, гепатит В и прочие), венерические заболевания (сифилис, и прочие);
• плохая экология, повышенная радиация, наличие многих вредных производств вблизи проживания;
• хронические заболевания матери;
• стрессы;
• нездоровый образ жизни будущей мамы (алкоголь, наркомания, табакокурение и прочее).

При приобретённой патологии наиболее часто встречаются следующие отклонения:

• деформационные процессы в органах внутри организма или отсутствие их (например, нет одной почки или поджелудочной железы), отсутствие некоторых частей тела (к примеру, ног, пальцев или рук);
• дефекты лица ;
• нарушения сердечной деятельности ;
• мозговая гиповозбудимость. Наблюдается после рождения детей. Признаки - мышечная слабость, постоянная сонливость, отсутствие аппетита, малыш не плачет. Такие нарушения можно вылечить;
• мозговая гипервозбудимость. Признаки - сильное напряжение в мышцах, дрожит подбородок, постоянное беспокойство (малыш постоянно плачет и кричит). Данное отклонение также можно вылечить;
• гипертензионно-гидроцефальный синдром сопровождается повышенным внутречерепным давлением. Возникает вследствие излишней выработки ликвора (спинномозговой жидкости), которая затем задерживается в мозговой оболочке и желудочках. Очень важно своевременно диагностировать данную болезнь. Выражается увеличением размеров головы, несколько выпирает родничок, может появиться косоглазие, судороги, умственное отставание в развитии.

В отдельную группу можно отнести аномалии развития плода по неопределённым причинам. Это, прежде всего:

• патологические отклонения пуповины плода. Такие аномалии могут способствовать возникновению недостатка кислорода и гибели будущего малыша;
• многоплодие (сиамские близнецы);
• маловодие или многоводие;
• патологические процессы в плаценте.

Все перечисленные отклонения требуют особого внимания от докторов и будущих родителей. Беременной в такой ситуации важно сохранять спокойствие и чувствовать поддержку близких людей.

Диагностика патологий

Женщина должна стать на учёт в женской консультации и регулярно наблюдать беременность у врача-гинеколога, предоставить врачу всю необходимую информацию о состоянии своего здоровья и условиях своего труда. Даже если беременность протекает нормально, женщина для выявления патологических процессов должна в определённые сроки сдавать следующие анализы:

• общий анализ крови ;
• биохимический анализ крови . Позволяет определить уровень сахара и выявить отклонения;
• общий анализ мочи. Делают не менее 1 раза в месяц и помогают контролировать работу почек и другие проблемы;
• мазок из влагалища. Берут сначала при постановке на учёт и на 30-й неделе. Выявляет наличие инфекций мочеполовой сферы;
• анализ крови, определяющий её группу и резус. Сдают при наличии резус-конфликта с отцом ребёнка в начале беременности;
• анализ крови на венерические инфекции (сифилис и прочие);
• . Она показывает свёртываемость крови. Её проводят каждый триместр, но при нарушениях гемостазасдаётся чаще;
• «тройной тест» ( , НЭ, ). Делают на 16–20-й неделе для установления аномалий беременности и у плода.

Альфа-феропротеин (АФП) - белок, вырабатываемый при наступлении зачатия, так же как и ХГЧ («гормон беременности»). Их недостаток или избыток может указывать на различные осложнения беременности и аномалии плода. На хромосомные отклонения указывает пониженный результат, но такой итог может оказаться последствием других проблем.

Ознакомимся с нормами АФП по неделям беременности в таблице:

class="table-bordered">

Рассмотрим нормы ХГЧ по неделям в крови беременных:

Срок	Среднее значение, (мМЕ/мл)	Допустимые границы, (мМЕ/мл)
2 н.	150	50–300
3–4 н.	2000	1500–5000
4–5 н.	20000	10000–30000
5–6 н.	50000	20000–100000
6–7 н.	100000	50000–200000
7–8 н.	80000	40000–200000
8–9 н.	70000	35000–145000
9–10 н.	65000	32500–130000
10–11 н.	60000	30000–120000
11–12 н.	55000	27500–110000
13–14 н.	50000	25000–100000
15–16 н.	40000	20000–80000
17–20 н.	30000	15000–60000

class="table-bordered">

При взятии на учёт беременная женщина совершает обход врачей (терапевт, окулист, стоматолог), делает ЭКГ. При определении патологий беременности, связанных с угрозой её срыва, будущую маму могут положить в акушерский стационар и там наблюдать, проводить диагностирование и лечение.

на – -й неделе. Проделываются те же исследования, что и во втором УЗИ. Оцениваются также параметры плаценты. Могут обнаружиться патологии, не замеченные ранее. Это исследование обычно сопровождает кардиотокография, необходимая для оценки сердцебиения ребёнка, и доплерометрия, изучающая кровоток между малышом и его мамой.

Ультразвуковое исследование могут провести перед родами для определения положения плода и обвития его пуповиной, его общего состояния. Подобные исследования во многом зависят от компетентности врача и качества оборудования. Случаи, когда по результатам УЗИ ждут мальчика, а рождается девочка или диагностировали отклонения, но родился здоровый ребёнок (и наоборот), не являются редкостью.

Поэтому к определению патологии следует подходить комплексно, чтобы исключить ошибки. Если на УЗИ повторно (у другого врача и на более современном оборудовании) диагностируют у плода отклонения и маркеры показывают большую вероятность пороков развития, то возможность рождения ребёнка с аномалиями велика, но не 100%, и лучше ещё дополнительно обследоваться.. Исследуют кровь из пуповины. Проводится после 20-й недели.
Все эти исследования проводятся в первой половине беременности, и только кордоцентез делается после 20-й недели. Забор биологического материала травматичен и связан с рисками 1–5% (выкидыш, занос инфекции и прочее), и женщина сама принимает решение, проходить ли его. Если женщина по этическим или религиозным убеждениям желает сохранить ребёнка с отклонениями, то ей нет никакого смысла их проходить. Решение о сохранении или прерывании беременности всегда принимает женщина.

Терапевтическое лечение всех видов патологии проводится в обязательном порядке при стационаре в отделении гинекологии. Амбулаторно допускается лечение только нетяжёлой формы раннего токсикоза и начальной стадии гестоза.

Как правило, чтобы избежать проблем, профилактические меры против возникновения патологии при планируемой беременности можно начинать уже до неё, исключив вредные привычки, сменив вредную работу на более лёгкую, принимая витамин В9 и сдав анализы на инфекции, которые могут помешать нормальному течению беременности.

Важно! Прежде всего, необходимо, своевременно стать на учёт в медучреждение и посещать врача-гинеколога, сдать все необходимые анализы и пройти все необходимые исследования. Выполнять все рекомендации врача по приёму витаминов, питанию, образу жизни.

Следует также решить вопрос с хроническими заболеваниями, могущими повлиять на процесс вынашивания ребёнка. Будущим родителям из группы риска следует получить консультацию у генетика и пройти рекомендуемые обследования. Важно соблюдать все предписания и рекомендации врача:

• контролировать болезни хронического характера, которые в период вынашивания малыша могут обостриться. Обязательно сообщить о них своему врачу-гинекологу;
• следить за своим здоровьем и, если что-то беспокоит, обращаться за консультацией к врачу;
• только с проверенным партнёром;
• придерживаться здорового рациона питания, принимать необходимые ;
• специальные физические упражнения и прогулки на свежем воздухе помогают поддерживать будущую роженицу в хорошей форме и укрепляют организм;
• контроль массы тела, прибавки в весе;
• отказ от вредных привычек (курения, алкогольных напитков, кофе и прочее);
• предупреждение и своевременное лечение по назначению врача простудных и инфекционных заболеваний;
• избегать стрессов и физических перегрузок;
• при работе на вредном производстве сменить вид деятельности;
• проводить своевременную профилактику гестоза, постоянно взвешиваться, наблюдать за давлением, сдавать необходимые анализы, проходить УЗИ.

Патологии могут омрачить любую беременность, негативно отразиться на ребёнке, поэтому важно следить за своим здоровьем, сдавать все анализы и проходить все рекомендуемые исследования. При планируемой беременности многие из них следует сдать до зачатия и избавиться от вредных привычек. Женщинам с экстрагенитальными заболеваниями следует также получить консультацию врачей, у которых они находятся на учёте ещё до беременности. Парам из группы риска рекомендуется пройти обследование у генетика.

В сфере акушерских и гинекологических состояний и патологии психические факторы имеют особое значение при беременности, бесплодии, предменструальном синдроме и климактерии. Именно при перечисленных состояниях и процессах отмечается тесное переплетение психологических и акушерско-гинекологических факторов. Психическое состояние женщин имеет специфические особенности, отличающиеся от типичных реакций мужчин на заболевания иных сфер.

Особенности психического состояния женщины во время беременности на протяжении многих лет, привлекают внимание специалистов. При этом отмечается как эмоционально отрицательная роль беременности, так и положительная. О благоприятном влиянии беременности на различные психические расстройства писал еще Гиппократ, указывая на то, что: «Истерическим девушкам я предписываю замужество, чтобы они излечились беременностью».

Всевозможные особенности в психологическом состоянии женщины во время беременности можно рассматривать в качестве проявления адаптации организма и личности женщины к наступившей беременности и оценивать эти проявления с позиции различных уровней адагггации. На биологический уровень адаптации в первую половину беременности заметное влияние оказывает один из яичников, во вторую - матка. Тонус вегетативной нервной системы по мере развития беременности повышается скачкообразно, обнаруживая существование своеобразных критических периодов для материнского организма. Так, в сроки до 12 недель преобладает тонус симпатико-адреналовой системы, во вторую половину - 28-30 недель усиливается тонус обоих отделов, но с некоторым преобладанием холинэргических реакций. С позиций анализа нейродинами-ческих процессов эмоциональное состояние беременных характеризуется тем, что при наличии положительного эмоционального фона в последние месяцы беременности имеет место активное состояние корковых процессов, приводящее к увеличению порога болевой чувствительности. В результате отрицательных эмоций, перенапряжения центральной нервной системы ослабевает функциональная активность коры, снижается порог к болевым ощущениям. Как правило, эти состояния зависят от ожидания желанного или незапланированного ребенка, положительный или отрицательный настрой.

Отмечается типичная динамика психологических проявлений во время беременности. Обычно в первые месяцы беременная чувствует себя неуверенно, остается амбивалентной в отношении предстоящего материнства. Страх перед неизвестностью может привести к подавленности. Беременной нравится (более или менее осознанно) ее состояние, ей хочется быть предметом внимания и забот, в то же время, она чувствует, что взрослеет, в ней борются две тенденции - инфантильности и взросления. Эта двойственность, часто вызывающая тревогу, может стать причиной смены настроения не всегда понятной окружающим. Во втором триместре наблюдается относительное спокойствие в состоянии беременной, происшествия довольно редки, осложнения - у здоровых женщин - исключение. Основная черта третьего триместра - «погружение в ребенка», ребенок сделался средоточением помыслов, интересов и занятий будущей матери. Непосредственно перед родами нарастает тревога, проявлением которой может быть гиперактивность беременной, желающей ускорить события. Психологические расстройства в последнем триместре наблюдаются в 60-80% случаев.

Важной психосоматической проблемой является проблема гесто-зов беременных. Известно, что у женщин с выраженным нежеланием иметь ребенка чаще наблюдается тяжелая форма токсикоза, в отличие от женщин с желанной и запланированной беременностью. Представители зарубежной медицины, пользуясь концепцией символического языка органов (A.Adler), интерпретируют рвоту беременных как символическое выражение нежелания беременности и рождения ребенка. Другие ученые, основываясь на принципах учения З.Фрейда, рассматривают ранние гестозы беременных как следствие «ослабления воли к материнству в связи с развитием цивилизации» или как проявление бессознательного отвращения к мужу.

В отечественной медицине большинство авторов оценивают феноменологию гестозов в зависимости от функционального состояния нервной, системы и психологического состояния (в том числе, характерологического преморбида) беременной. В.М.Воловик выделяет две группы пациенток. К. первой группе относятся женщины с незначительными аффективными нарушениями, проявляющимися в виде раздражительности, вспыльчивости, слезливости и обидчивости. Эти нарушения возникают на высоте гестоза и быстро устраняются вслед за исчезновением рвоты и нормализацией общего состояния. У всех женщин этой группы психологическая характеристика практически не отличается от здоровых беременных. У всех имеется положительная установка в отношении беременности, благоприятная семейная ситуация. Их характеризует гармонический склад личности, реалистический подход к возникающим трудностям. Анализируя причины возникновения гестоза и сопутствующих ему аффективных расстройств у пациенток этой группы, автор приходит к важному выводу о том, что любая беременность, в том числе и протекающая совершенно нормально, сама по себе всегда является источником большего или меньшего психического напряжения, в силу чего безразличные в прошлом элементы среды и ситуации приобретают иное субъективное значение и становятся причиной личностных реакций. Во второй группе картина заболевания отличается значительным полиморфизмом: помимо рвоты и тошноты здесь часто отмечаются ознобы с гипертермией, головные боли, обмороки, лабильность артериального давления, гипергидроз. Аффективные нарушения встречаются чаще и носят более выраженный характер: у части больных наблюдается тревога, чувство беспредметного беспокойства и напряжения, возникающего помимо их воли. У многих возникают невротические расстройства и вегетативные нарушения не наблюдавшиеся у них ранее. Проведенное исследование позволило автору обосновать психосоматическую природу раннего гестоза беременных, показать, что психогенные факторы (наряду с самой беременностью) оказываются представленными в ряду патогенетических звеньев с наибольшим постоянством, а нередко выступают и в качестве основного патогенетического фактора.

Уровень распространенности психических расстройств у беременных колеблется от 6% до 34%. Они представлены как донозологическими проявлениями нарушения психофизиологической адаптации, так и клиническими психопатологическими симптомами. Выраженные перепады настроения и другие эмоциональные изменения долгое время рассматривались как характерные физиологические особенности беременных, в то время как эти проявления есть психические расстройства. G.Caplan показывает, что у женщин на поздних сроках беременности имеют место интравертированностъ, пассивная зависимость, депрессивность, отсутствие уверенности в своих силах и страх перед будущим материнством.

Перед родами здоровье будущего ребенка волнует подавляющее большинство женщин. При этом, у большей части беременных озабоченность состоянием ребенка имеет тенденцию к нарастанию по мере приближения родов. Многие беременные склонны беспокоится по поводу возможного влияния лекарств, а часть женщин о методах обезболивания. Описан феномен пренатальной тревоги и ее влияние на исход беременности. У беременной, как правило, выявляется несколько видов тревоги: 1) генерализованная; 2) физическая, когда женщина тяжело переносит физические аспекты беременности; 3) страх за судьбу плода; 4) страх перед необходимостью ухода за новорожденным; 5) страх перед родами; 6) страх перед кормлением новорожденного; 7) психопатологические феномены тревоги. Тревога по поводу предстоящего родительства более характерна для старших женщин.

Частота депрессивных феноменов различной степени тяжести колеблется от 10% до 14%, имея тенденцию к утяжелению по мере течения беременности. Отмечается выраженная зависимость депрессии от наличия психотравмирующих факторов семейного характера и серьезных опасений, связанных с рождением ребенка и статистически достоверная зависимости депрессии от таких психогенных факторов как: высокий уровень нейротизма, психиатрически отягощенный анамнез, супружеские конфликты во время беременности, страхи в отношении плода, мысли об аборте в период беременности, чувство утраты во втором и третьем триместрах, курение во время беременности.

Одним из наиболее известных патологических поведенческих феноменов во время беременности считается «синдром грубого обращения с плодом», характерный для больных психопатией возбудимого круга. Этот синдром отмечается в период относительно поздней беременности и характеризуется агрессией, направленной на плод сам по себе, в отличие от случаев намеренной провокации аборта. Имеется ввиду прямое физическое воздействие на плод (удары по передней брюшной стенке) со стороны самих беременных. Подобное агрессивное поведение может отмечаться и у женщин с желанной беременностью.

Исследование зависимостей между изменениями психического состояния и менструальным циклом имеет давнюю историю и восходит своими корнями к наивно-материалистическому представлению о психозах у женщин, как следствию заболевания матки. Функциональные нарушения менструального цикла в гинекологической практике чрезвычайно распространены и составляют приблизительно треть всех нарушений менструального цикла у женщин детородного возраста. При функциональных гинекологических синдромах встречаются разнообразные психические нарушения. Из наиболее частых синдромов встречаются ипохондрический, депрессивный, синдром

сверхценных образований, реже выявляется истерический, гипома-ниакальный и обсессивно-фобический синдромы (В.Н.Ильин). Отмечается большая частота аффективных синдромов: тревожного, дисфорического, соматизированной депрессии. Сходные психические состояния встречаются у больных с аменореей. Считается, что психогенная дисменорея встречается, как правило, у эмоционально нестабильных, тревожных женщин с отчетливой тенденцией к снижению настроения. Непосредственной причиной этого синдрома становятся достаточно сильные или слишком часто повторяющиеся разочарования, огорчения и переживания. К развитию психогенной дисменореи приводят также «тревожные ожидания очередной менструации», возникающие после душевного потрясения или первой менструации, при страхе беременности или аборта или, напротив, при страстном желании забеременеть.

Менструальные расстройства, и особенно аменорея, составляющая около 2/3 нозологических форм эндокринно-гинекологических заболеваний, приобретают большое социальное значение в связи с тем, что следствием их часто является бесплодие. Негативное влияние бесплодия на поведение и сознание человека часто связывают с дистрессом и развитием т.н. «проблемного брака». По определению ВОЗ, бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь без применения противозачаточных средств, у жены не возникает беременность в течение года при условии, что супруги находятся в детородном возрасте. Психическое состояние бесплодных пациенток может иметь решающее значение в происхождении некоторых форм бесплодия. Указывается (Т.Я.Пшеничникова), что бесплодие в браке является социальным, психическим и часто физическим неблагополучием. Все эти три фактора тесно взаимосвязаны между собой и часто влияют друг на друга. Так, психическое неблагополучие проявляется повышением лабильности нервных процессов или заторможенностью, снижением интереса к окружающей среде и работе, возникновением комплексов неполноценности, психосексуальных расстройств и неустойчивостью семейных отношений. При мужском бесплодии три четверти жен психологически поддерживают мужей, а при женском бесплодии лишь пятая часть мужей высказываются в пользу развода, причем наиболее обостренный характер отношения принимают после 3 лет бесплодного брака (Е.А.Волкович). Межличностные отношений супругов в бесплодном браке значительно чаще обнаруживаются при женском бесплодии, чем при мужском. Подобные нарушения не только имеют значение для индивидуумов, состоящих в бесплодном браке, но также оказывают влияние на общество в целом, повышая число разводов и снижая социальную активность этой части населения.

McEwan выделяет ряд ситуаций, при которых следует ожидать у пациенток развитие психических нарушений: 1) молодые женщины исповедуют религию, трактующую бесплодие как грех; 2) женщины не имеют нормальных отношений с супругом; 3) женщины подвергались в течение своей жизни различным стрессам; 4) женщины, для которых диагноз инфертильности - неожиданность (например, при отсутствии соматических жалоб).

Бесплодие заключает в себе нарушение «чувства самостоимости» и «телесного образа». Чувства личной дефектности, потери сексуальной привлекательности и «социальной незаконченности» часто сопровождают этот диагноз. Нельзя не учесть и тот факт, что все большие религиозные группы принимают рождение ребенка как необходимое завершение брака, т.к. библейская доктрина о плодовитости - кардинальный принцип брака. В связи с этим в гражданской сфере жизненная функция семьи есть ее пополнение, и бездетность, таким образом, указывает на дисфункцию и дезорганизацию семьи. Убеждение, что родительство рассматривается обществом как важнейшая функция брака, способствует приобретению ощущения «провала». Родительство уравнивается с природным поведением, что указывает на уверенность в наличии репродуктивного управления или родительского инстинкта, который требует осуществления. Воспроизведение может быть воспринято как выполнение половой роли: материнство как развитие и выражение взрослости женщины и отцовство как развитие и выражение взрослости мужчины. Бездетность же может свидетельствовать обществу о женских генитальных качествах и мужской потенции.

Выделяют несколько этапов эмоционального реагирования на бесплодие DX.Rosenfeld и E.Mitchell): удивление, горе, злость, изоляция, отрицание и согласие. Первоначальная реакция - это удивление, переходящее в период шока и страдания, затем наступает восстановление, какое можно видеть «после смерти любимого существа». Этот «траурный процесс» сходен с потерей желания существовать и усугубляется чувствами вины, стыда и социального несоответствия. Ощущение депрессии может «подпитывать» внутренний гнев, который усиливается часто появляющимся вопросом: «Почему я?». Возникающее стремление изолироваться и уменьшить контакты делает подобных больных трудными для обсуждения и лечения.

Одним из важных вопросов при диагностике состояния бесплодных пациенток считают оценку их мотивов иметь ребенка. У бес-

плодных супружеских пар существуют мотивы, несколько отличающиеся от традиционных мотивов деторождения, Erikson предложен термин «генеративность», который отражает не только процесс воспроизводства, но и потребность человека в заботе о ребенке и ответственность за его воспитание. Имеются и другие причины иметь ребенка - «удержать мужа», «заполнить пустоту», поддержать семейные традиции и т.д. Для многих пациенток с бесплодием вопрос о мотиве иметь ребенка оставался неясным и неосознаваемым. Ими приводятся рациональные доводы о том, что ребенок нужен, например, для «более полной жизни» или для «хорошего партнерства».

Многие зарубежные исследователи склонны объяснять происхождение бесплодия, особенно психосоматического, с точки зрения психоанализа. Некоторые из них пытаются найти причину бесплодия еще в раннем детстве. Ограничение стыдливой системой табу или, напротив, необузданное сексуальное поведение родителей может оказать на ребенка тормозное или деформирующее действие. В ходе психосексуального развития различные прямые или косвенные влияния могут выстроить в структуре личности нежелательные схемы, которые позже могут стать причиной «торможения женской роли».

Р.Дж.Пепперел разделяет женщин, страдающих психогенным бесплодием, на 3 основные группы. В 1-ую группу включены женщины, у которых бесплодие может прекратиться самопроизвольно, а интенсивное обследование легко «может сломать барьер, препятствующий зачатию». Во 2-ю группу входят женщины с более устойчивой «блокадой» зачатия, возможно происходящей в результате некоторой внешней стрессовой ситуации. 3-ю группу составляют женщины, бесплодие у которых возникло «в результате глубокого и длительного психосоматического напряжения, связанного с наличием психогенных страхов». Существенным при этом являются особенности представления о беременности и материнстве, сформированные в процессе воспитания. Они могут глубоко нарушать их психическое равновесие, и какие-либо отклонения и конфликты в этой сфере приводят к тому, что эти женщины испытывают сильный страх перед беременностью, и бесплодие возникает у них как психологическая защита. У этих женщин возможно обнаружение конфликта между сознательным желанием забеременеть и неосознанным отказом от беременности и материнства.

Deutsch описаны определенные типы женщин, страдающих бесплодием: 1) незрелые, чувствительные, разборчивые женщины, по-

детски капризные по отношению к мужу и склонные к функциональным расстройствам; 2) агрессивно-доминирующие женщины, не соглашающиеся признавать свою женственность; 3) матерепо-добные женщины, которые правильно или неправильно понимая своего мужа, чувствуют, что они неспособны скопировать его в детях и поэтому переносят свой материнский инстинкт на уход за ним; 4) женщины, посвятившие себя идейным и другим интересам.

Многими исследователями подчеркивается большое значение психических нарушений и стрессовых воздействий в происхождении т.н. «необъяснимого бесплодия». Бесплодие неясного генеза может быть диагностировано при условии фертильности партнера, положительном посткоитальном тесте, проходимых маточных трубах у женщин с регулярными овуляторными циклами и составляет 4-40% от общего числа бесплодия (Т.Я.Пшеничникова). У большинства из таких пациенток обнаруживаются различные психоэмоциональные отклонения, чувство неполноценности и одиночества, наличие «истерических состояний» в дни овуляций или менструации, что указывает на «синдром ожидания беременности» (Т.А. Федорова).

Одним из наиболее известных в гинекологической практике является предменструальный синдром. Клинические симптомы предменструального синдрома появляются, как правило, за 2-14 дней до менструации и исчезают сразу после того, как она наступит или в первые ее дни. Сочетание симптомов может быть различным, но чаще всего в клинической картине представлены пограничные психические расстройства, сопровождающиеся обильной вегетативной симптоматикой. Характерными являются раздражительность, пониженное, иногда гневливое настроение, плаксивость и слезливость, легкая ранимость, эмоциональная лабильность, нарушения сна, головные боли и головокружения, неспособность сосредоточиться на выполняемой работе, быстрая утомляемость. Кроме этих симптомов нередко встречается зуд всего тела, тахикардия, разнообразные боли и неприятные ощущения в области сердца, повышение температуры тела, ознобы, нагрубание молочных желез и другие. В зависимости от количества симптомов, длительности и интенсивности их проявлений предменструальный синдром разделяется на легкую и тяжелую формы. К легкой степени (форме) относятся астенические и астено-депрессивные симптомокомплексы при наличии полной критичности пациентов к проявлениям болезни. При тяжелой степени (форме) наблюдается некоторое снижение критичности к болезни и своему поведению (в рамках непсихотического уровня психических расстройств), большая спаянность симптомов заболевания

с личностью больных, относительная частота истерических и ипохондрических жалоб. Тяжесть вегетативно-сосудисгых симптомов при предменструальном синдроме не всегда находится в прямой зависимости от психического состояния. Диэнцефальные кризы, считающиеся наиболее тяжелым проявлением вегетативной дисфункции гипоталамической области, чаще сочетаются с тяжелой формой предменструального синдрома, хотя и при легкой форме они могут иметь место.

Пограничные психические расстройства, выявляемые у больных женщин с предменструальным синдромом, заметны не только самим больным, но и их родственникам. Во время появления болезненных симптомов женщина создает множественные конфликтные ситуации дома и на работе, что приводит к эмоциональным переживаниям как самих больных, так и окружающих их родных и знакомых. Если в первую половину менструального цикла больные, как правило, добродушны, благожелательны, выдержаны, спокойны, их поведение упорядочено и соответствует сложившемуся стереотипу, то с приближением менструации все чаще можно отметить появление у них неадекватных реакций и поведения. Следует оговориться, что личностные и характерологические качества в первой половине менструального цикла все же иногда имеют тенденцию к заострению.

При легкой форме предменструального синдрома женщина самостоятельно обращается к врачу, ищет помощи, понимает болезненный характер симптомов заболевания. При тяжелой же форме по мере течения болезни появляются симптомы, затрагивающие личностный уровень реагирования. При этом на передний план начинают выступать эгоизм, придирчивость, демонстративность, желание получить выгоду от своего положения, снижение самокритичности. Больные требуют к себе повышенного внимания со стороны родственников, заставляя последних выполнять любые их прихоти: По словам мужа одной больной, дни перед наступлением менструаций у жены становились «черными дня террора», т.к. в этот период нельзя было включать телевизор или магнитофон, зажигать яркий свет, надолго уходить из дома. Малейший «неправильный шаг» вызывал бурную истерическую реакцию со стороны жены, считавшей, что все действия родственников направлены на то, чтобы вывести ее «из себя» или «вогнать в могилу».

Нередко при предменструальном синдроме встречаются ипохондрические симптомы, которые могут быть представлены и при легкой, и при тяжелой формах. Проявляются они в повышенной мнительности больных за свое здоровье, преувеличением тяжести имеющихся симптомов. При этом некоторые женщины становятся назойливыми, готовыми жаловаться на свое самочувствие «каждому встречному». Следует отметить, что при тяжелой форме предменструального синдрома чаще не сами больные обращаются к врачам, а родственники, заметившие измененность поведения женщин, приводят их на лечение, что может расцениваться теми, как оскорбление.

По течению предменструальный синдром разделяется на три типа: компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный. К первому типу относятся состояния, при которых симптомы болезни с годами не прогрессируют, т.е. предменструальный синдром течет клишеобразно без включения новых симптомов или утяжеления старых, уже имевших место. Вне проявлений болезни женщина чувствует себя совершенно здоровой. К субкомпенсированному типу течения относится предменструальный синдром, проявления которого с годами увеличиваются по срокам, но не превышают, с одной стороны, середины менструального цикла, с другой, - начала менструаций. Декомпенсированный тип течения предменструального синдрома обусловливает одновременное постепенное утяжеление клинической картины и увеличение сроков проявления болезни. При этом типе течения и после окончания менструаций некоторые симптомы заболевания полностью не исчезают. Легкая форма предменструального синдрома сочетается чаще с компенсированным и субком-пенсированным типами течения, тяжелая - декомпенсированным.

Многообразие проявлений предменструального синдрома укладывается в следующие психопатологические симптомокомплексы: астенический, тревожно-депрессивный, истеро-ипохондрический, дисфорический и смешанный. Особый интерес представляет дисфорическая форма предменструального синдрома. Еще в конце прошлого века Kraft-Ebing писал: «Очень многие женщины, являясь в промежутке между периодами регул нежными супругами и матерями, милыми хозяйками и приятными собеседницами в обществе, совершенно изменяются в своем характере и обращении, как только регулы у них показались или приближаются. Это как буря - они становятся придирчивыми, раздражительными и сварливыми, порою превращаются в настоящих фурий, которых все боятся и избегают». При судебных разбирательствах конца прошлого века женщин, совершивших преступление в менструальный или предменструальный период признавали невменяемыми, что может свидетельствовать о том, что судебные медики расценивали патологическое состояние женщин, связанное с менструациями, как особо тяжелый недуг, приравниваемый, видимо, к психозам.

Не случайным является сравнение Kraft-Ebing изменений характера женщин/в предменструальный период с характером фурий (богинь мщения) и обозначение подобного состояния M.Schlobies понятием «дисфория». Диагностика последней основывается на ведущих симптомах в клинической картине - на психологически немотивированной злобе, раздражительности, гневливости. Клиническое сходство предменструального синдрома с дисфорией подтверждается и критическим отношением женщин к происходящей с ними метаморфозе в период приближения менструаций. По прошествии этого периода они обычно стыдятся «своих выходок», «не представляют себе», что могли вести себя так «безобразно». Выявлена связь возникновения дисфорического варианта предменструального синдрома с сексуальными конфликтами женщины и, в частности, с аноргазмией. Оргазм физиологически представляет собой «разряд», который эмоционально проявляется пароксизмальным ощущением удовлетворенности, а при электроэнцефалографическом исследовании в момент оргазма описано появление комплекса «пик-медленная волна» (W.H.Masters, V.E.Johnson, R.G.Heath). Традиционно считается, что отсутствие оргазма не вызывает никаких патологических расстройств и не приносит женщине дискомфорта. Однако, можно предполагать, что приобретенная аноргазмия клинически проявляется в виде психопатологических симптомов лишь в предменструальный период (а не в иные периоды менструального цикла), что связано с тем, что оргастическая способность (возможность) женщины как правило увеличивается именно при приближении менструаций. То есть, психопатологическая симптоматика является викарной по отношению к оргастической функции. Немаловажным представляется и тот факт, что в характере женщин с предменструальной дисфорией можно усмотреть такие свойства, как: ригидность, стойкость аффектов, некоторая эксплозивность, педантичность, честолюбие, косность установок. Не исключено, что исчезновение выработавшегося в течение сексуальной жизни и ставшего необходимым эмоционального и физиологического «разряда» преобразовали предоргастическое напряжение в отрицательно окрашенную предменструальную дисфорию.

Климактерический период в жизни женщины связан с возрастной перестройкой гипоталамической области, приводящей к нарушению цикличности менструаций и прекращению репродуктивной способности. По мнению В.М.Дильмана, климакс является одновременно и нормой, и болезнью: нормой потому, что климакс в женском организме явление закономерное, а болезнью потому, что это стойкое нарушение регуляции, приводящее в конечном итоге к снижению жизнеспособности организма В основе возрастного выключения репродуктивной функции лежит не что иное, квас повышение гипоталамического порога чувствительности к регулирующему влиянию половых гормонов. Тот же самый процесс компенсации, который является неотъемлемой частью механизма развития, со временем вызывает патологические изменения или болезнь, На основании механизма возникновения такие болезни, связанные с процессом развития, называются болезнями компенсации. Действуя в одной упряжке единства, противоположности не теряют своей сути: увеличение длительности детородного периода одновременно создает условия, ведущие к более раннему прекращению жизни за счет болезней старения. Два лика климакса и нормы, и болезни - характеризуют отсутствие грани между возрастом и болезнью, между нормой и патологией, обнажая еще раз сущность единства противоположностей, скрытых в каждом явлении природы (В.М.Дильман).

Критериями физиологичности (нормальности) протекания климакса следует признать адаптационные процессы как на уровне сомы, так и психики. Понятие патологического климактерия в свою очередь включает в себя различные патологические проявления инволюционного процесса, нарушающие как соматическое, так и психическое здоровье.

На частоту и выраженность симптомов климакса могут существенно влиять биологические, а также культуральные и социально-экономические факторы. К последним относятся: а) социальное значение, которое в определенных этнических группах придают менструации и освобождению от стигмы менструации по наступлении менопаузы, б) социальное значение бездетности; в) социальное положение женщин в период постменопаузы; г) отношение мужа к своей жене в период постменопаузы (например, как к сексуальному партнеру); д) степень социально-экономической депривации, испытываемой в этот период; е) степень изменения роли женщины в этот период и возможность выполнения ею новых или альтернативных функций; ж) доступность медицинской помощи в связи с симптомами перименопаузы. До настоящего времени проведено очень мало сравнительных исследований с целью изучения отношения и реакций на состояние менопаузы в разных этнических группах. Полученные результаты указывают на резкие различия, обусловленные сложными причинами. Так, женщины, принадлежащие к определенной (и относительно богатой) индийской касте, в период климакса предъявляли меньше жалоб, чем женщины США (M.Flint). Предполагают, что это связано с различиями в положении таких женщин; индийские женщины освобождаются от гнета многих ограничений и приобретают более высокий статус, тогда как американские женщины предвидят потерю своего положения в «ориентированном на молодость» обществе. Отмечены также различия между принадлежащими к среднему классу женщинами еврейского и кубинского происхождения в США: последние испытывают большие трудности в связи с менопаузой. Более того, социальная интеграция таких женщин значительно ниже, и причины этих очевидных этнических различий могут быть весьма сложными. Выявлены также и различия в отношении к состоянию менопаузы при обследовании 5 этнических групп женщин в Израиле (4 еврейских, соответственно центрально-европейского, иранского, турецкого и североафриканского происхождения и 1 арабской), причем регистрировались аналогичные жалобы соматического характера, включая приливы и потливость. Арабские женщины занимали наиболее положительную позицию по отношению к «климактерическому кризису», европейские - испытывали по этому поводу наибольшее беспокойство, тогда как иранские - стояли на наиболее отрицательных позициях и предъявляли множество жалоб. Наиболее существенные различия имелись в области оценки супружеских отношений. При этом арабские женщины надеялись, что их мужья будут проявлять к ним после наступления менопаузы больше интереса, тогда как еврейки иранского происхождения были настроены весьма пессимистично. Авторы этого исследования заключили, что их данные отчетливо демонстрируют значение этнических особенностей в формировании психической и психосоматической симптоматики и восприятии климактерия. В происхождении психопатологических симптомов климакса могут иметь значение некоторые социальные и культураль-ные особенности (профессия, уровень благосостояния, образование).

Кардинальным является вопрос о клинических особенностях физиологического и патологического климакса. Большинство авторов физиологическим считают климакс, протекающий без выраженных патологических симптомов, с постепенным угасанием менструальной функции и проявляющийся различными признаками, которые, однако, не вызывают симптомов болезни. В понятие же дисгармонично протекающего климакса включаются два наиболее типичных проявления переходного периода - дисфункциональные маточные кровотечения и климактерический синдром. Патологические проявления климактерического периода привлекают внимание психологов и психиатров тем, что часто клиническая картина заболевания, связанного с климаксом, исчерпывается психологическими феноменами или психопатологическими симптомами и синдромами.

Картина климактерического синдрома складывается из психопатологических, вегетативных и эндокринных симптомокомплексов. На связь психических отклонений с климаксом указывал П.Малиновский в 1855 году: «В то время, когда женщина делается уже не способной быть матерью, в теле ее совершается переворот - прекращение месячного очищения, - и в этот период женской жизни бывает немало случаев, где дело не обходится без помешательств». И далее: «Когда человек передвинулся за 40 лет, когда он увидел, как разлетелись мыльные пузыри им созданные, когда достаточно испил из чаши жизни и узнал, что нектаром были обмазаны только края, когда в самом себе сказал «суета сует», и особенно если ко всему этому присоединяются уже укоренившиеся беспорядки в отправлениях печени и воротной вены или завалы в других брюшных внутренностях, то весьма естественно, что после этого чаще развивается помешательство уже не бешенное, но ограниченное, мрачное».

Рассматривая психическое состояние больных женщин с позиции учения В.Н.Мясищева, М.Э.Телешевская описывает своеобразную перестройку системы отношений личности, связанную с климаксом, подчеркивая, что даже бывшие на протяжении своей жизни активными, энергичными, целеустремленными, выносливыми, достаточно уверенными в себе становятся в этом возрасте мнительными," тревожными, легко ранимыми, неуверенными, нерешительными, сомневающимися во всем. Особенно значительно изменяется система отношений личности в направлении занижения собственных возможностей, исчезновения жизненных перспектив, связанного с преувеличением тяжести болезненных ощущений. В климактерическом возрасте у женщины появляется множество дополнительных психогенных факторов, которые до этого не причиняли ей беспокойства. Это так называемые условно-патогенные психические травмы, связанные именно с изменением системы отношения личности. Условно-патогенными становятся такие проявления климакса, как изменение внешнего облика (седые волосы, снижение тургора кожи, появление морщин), изменение либидо, значимость которых в этом возрасте резко возрастает. Все это происходит при нарушении адаптации, при появлении черт ригидности, «застреваемости» на малейших неприятностях, что в свою очередь приводит к своеобразному «сужению личности». Иногда такое состояние, развивающееся в связи с патологически текущим климаксом, как изменение личности, приводит в конечном итоге к своеобразному «дефекту», проявляющемуся патологией эмоций и побуждений. На первый план при этом выступают прогрессирующая вялость, пассивность, равнодушие к тем сторонам жизни, которые совсем недавно представляли интерес, вызывали эмоциональный резонанс.

Рассматривая причины возникновения невротических симптомов у женщин в климактерическом периоде, В.Н.Мясищев и Е.К.Яковлева установили, что они, в первую очередь, зависят от пре-морбидных особенностей личности больных. Кроме того, среди пациенток, страдающих климактерическим синдромом, значительно чаще по сравнению со здоровыми встречаются одинокие и вдовы.

Большинством ученых-психологов в последние годы подвергается сомнению ведущая роль биологической предиспозиции к дисгармоническому течению климакса. Остановимся подробнее на аргументации подобной точки зрения. В известной работе «Климактерический период - социально-психологические аспекты» U.Lehr задается вопросом: «Является ли климактерический период кризисной ситуацией в наши дни?». И сама комментирует его: «Еще сто лет назад климактерический период - если до него вообще доживали, а не умирали после рождения 6, 7 или 8-го ребенка - означал внезапный конец длившегося до этого времени и основательно использованного репродуктивного цикла. Начало климактерического периода означало для большинства женщин быстро приближающуюся смерть. Сегодня же климактерий начинается в среднем спустя 23,6 лет после завершения рождением последнего ребенка. В наши дни женщина в начале климакса имеет еще впереди 25-30 лет, т.е. треть всей жизни. Констатация «начинающегося в этом периоде умирания» несколько преувеличена. Макс Бюргер видит начало старения (и тем самым каждодневное приближение смерти) в моменте зачатия».

Три аспекта патологического климакса встречаются в настоящее время в группах женщин, которые видят свою единственную задачу в рождении и воспитании детей и вдруг сталкиваются с «утратой функций»: 1) высокая значимость климактерического периода для личности как «поворота в жизни», 2) фиксирование внимания на физиологических процессах и 3) отрицательное восприятие этих ситуаций. Внезапно лишенные этой цели, они чувствуют, что их дальнейшая жизнь не имеет смысла.

Считается, что в тех случаях, в которых у женщины к инволюционному возрасту остаются нерешенные проблемы (среди которых на первом месте стоит одиночество), климакс воспринимается как катастрофа, как событие, рушащее остатки надежд на благоприятное разрешение жизненной ситуации. При этом возможны различные варианты поведения женщины, связанные с климаксом (Н.Prill): 1) безразличное (аперсональное) поведение; 2) приспособление; 3) развитие невротического поведения; 4) активное преодоление.

Наиболее характерными признаками психогений в инволюционном периоде, по данным В.Н.Мясищева и Е.К.Яковлевой, являются переживания личности, связанные с патогенным противоречием неотвратимой утраты витальных возможностей при еще сохранившихся жизненных потребностях. В патогенезе прослеживается роль семейного неблагополучия (измены мужа, его намерение развода, страх перед распадом семьи в связи с отсутствием детей, реакции на снижение потенции у мужа).

Климактерический синдром представлен четырьмя клиническими вариантами: астеническим, сенесто-ипохондрическим, тревожно-депрессивным и истерическим.

Способность человека адаптироваться к всевозможным жизненным стрессовым ситуациям связана с различными факторами, среди которых имеют значение структура его личности и сложившийся стереотип реагирования на фрустрирующие события. С этой точки зрения климактерический период в жизни женщины можно сравнить с экстремальными условиями, в которые попадает личность. Все это предъявляет к организму и личности женщины в переходный возрастной период повышенные требования, оказывающиеся для многих из них трудноразрешимыми в связи с нарушениями адаптивных возможностей в инволюционном возрасте. Женщины с благоприятной микросоциальной обстановкой (благополучная семья, заботливые дети, внуки) переживают климактерический период относительно благополучно, «нейтрализуя» значимость климакса с помощью переключения интересов на семью или иную деятельность. Упругих в переходном возрасте остается много нерешенных проблем (одиночество и пр.), которые определяют их отношение к климаксу как к катастрофе. В ряде случаев климакс представляет собой особо значимое явление, отражая стержневую сторону переживаний, вызывающих в поведении женщин разительные метаморфозы. У женщин, которые стараются «защититься» от старения часто развиваются гиперкомпенсаторные реакции, вытекающие из «протеста» (например, чрезмерная забота о собственной внешности, повышенный интерес к косметическим средствам). Подобные реакции можно обозначить термином «мистификация действительности», так как больные осознанно или неосознанно не хотят замечать объективных признаков наступающего старения, отрицая его всем своим нарочитым поведением. Происходящее при этом изменение системы отношений личности вызывает существенную переоценку значимости тех или иных событий. Выявлено, что в этот возрастной период при патологическом течении климакса наиболее значимым для большинства женщин становится развод, который приводит иногда даже к психотическим нарушениям. Наряду с этим некоторые психотравмирующие ситуации, провоцирующие нарушения психологической адаптации, у женщин другого возраста в климаксе не всегда являются патогенными. Парадоксальным, на первый взгляд, кажется установленный факт, что такая объективно значимая для любой матери психическая травма, как смерть ребенка, для женщин с патологически текущим климаксом становится менее патогенной, чем развод с мужем.

Резюмируя описание психологических особенностей и психических расстройств у больных с акушере ко-гинекологической патологией, можно отметить широкую представленность изменений психической деятельности у пациентов, тяжесть и глубину психологических проблем, связанных с перестройкой системы отношений личности заболевшей женщины.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Профилактика акушерской патологии

Профилактика осложнений беременности, родов и перинатальной патологии осуществляется в консультации в двух основных направлениях, относящихся к первичной и вторичной профилактике. Первичная профилактика сводится к предупреждению осложнений беременности у здоровых женщин. Сущность вторичной профилактики заключается в предупреждении перехода начальных проявлений акушерской патологии в тяжелые формы.

В осуществлении первичной профилактики важнейшее значение имеет совместная работа акушера-гинеколога и педиатра. Известно, что репродуктивная система женщины закладывается в ранних стадиях онтогенеза. Ее развитие зависит от условий внутриутробной жизни, особенностей периода новорожденности и детства. Состояние здоровья поколений в значительной мере зависит от системы предупреждения заболеваний у родителей, акушерской помощи женщинам, всей совокупности лечебно-профилактических мероприятий, присущих детскому здравоохранению. Профилактика заключается в соответствующем оздоровлении девочек всех возрастов, начиная с первых лет жизни, и особенно в подростковом и юношеском возрасте. Особое значение имеет пропаганда здорового образа жизни девочек, исключение вредных привычек, формирование навыков санитарно-гигиенического режима, своевременное выявление и лечение всех интеркуррентных заболеваний.

Профилактика должна охватывать:

1. Период беременности (антенатальная, дородовая профилактика).

2. Период родов (интранатальная профилактика).

3. Период после родов (постнатальная, послеродовая профилактика).

Один из основных принципов современного акушерства, реализуемый в системах здравоохранения большинства стран, -- это планируемое наступление беременности. Разумная медицинская и моральная подготовка к беременности позволяет предотвратить определенные проблемы во время беременности и определиться с будущим планом медицинского наблюдения за ее течением.

До наступления беременности

В связи с тем, что на формирование зародыша и его дальнейшее развитие большое влияние оказывает состояние здоровья родителей (особенно их репродуктивной системы), необходимо обследование родителей до зачатия. Рекомендуется один визит к врачу до зачатия - примерно за три месяца до планируемой беременности и обязательно вместе с партнером. Во время этого визита: подробно выясняется прошлая и настоящая медицинская история будущих родителей; собирается информация о состоянии здоровья ближайших родственников будущих родителей; по совокупности данных медицинской истории и результатов осмотра назначаются необходимые лабораторные и другие исследования; обсуждается примерная программа по ведению будущей беременности. Прежде всего, необходимо отказаться от курения, употребления алкоголя и наркотических веществ. Кроме того, нужно будет изменить диету и позаботиться о защите от опасных для плода инфекций.

Во время эмбрионального развития плода беременная должна быть обеспечена полноценным питанием, должны соблюдаться все правила для сохранения ее здоровья. Необходимо принять меры для предупреждения ряда заболеваний беременной, особенно гриппа, краснухи, Коксаки инфекций, вирусного гепатита и пр., потому что именно в этом периоде плод наиболее уязвим и эти заболевания могут обусловить развитие различных врожденных пороков. Использование чистого, свежего воздуха, умеренные занятия физкультурой, личная гигиена, благоприятные жилищные и другие условия и пр. также имеют существенное значение для охраны плода.

Краснуха. После перенесенной краснухи, иммунитет к этому заболеванию сохраняется на всю жизнь. Если будущая мать краснухой не болела, ещё до наступления беременности обязательно сделать анализ на наличие в крови антител. При их отсутствии сделать прививку от краснухи. Это важно - ведь заболевание краснухой во время беременности грозит серьёзными осложнениями для ребёнка. Особенно высок риск в первые 3 месяца развития плода.

Гепатит B может передаваться плоду внутриутробно и во время родов. Если в течение прошлых 5 лет не вакцинировались, сделать прививку от гепатита В ещё до беременности.

Генитальный герпес передаётся половым путём. Опасность будущему ребёнку грозит только в тех случаях, если заражение произошло герпесом во время беременности,либо если незадолго до родов возникло обострение болезни. Приняв решение забеременеть, нужно пройти курс лечения противовирусными препаратами.

Изменение диеты до наступления беременности. Включить в рацион продукты с высоким содержанием железа, кальцием и фолиевой кислоты (мясо, сухофрукты, хлебе, зелёные овощаи, молоко, сыр и кисломолочные продукты, бобы, рис, кукуруза, злаки, апельсины, бананы). Если избыточный вес, сбросить лишние килограммы ещё до беременности, У женщин с избыточным весом выше риск развития осложнений, особенно на поздних сроках беременности.

Супружеские пары, имеющие риск рождения генетически неполноценных детей, женщины с привычными выкидышами, а также родившие ранее детей с врожденными пороками и аномалиями развития должны пройти предварительное обследование в генетическом центре.

Женщины, имеющие тяжелую экстрагенитальную патологию, должны проконсультироваться у специалистов о целесообразности беременности или об оптимальной подготовке к ней.

Диспансерное наблюдение в период беременности

Женщина должна быть взята на учет при сроке беременности до 12 недель. Это позволит своевременно диагностировать экстрагенитальную патологию и решить вопрос о целесообразности дальнейшего сохранения беременности, рациональном трудоустройстве, установить степень риска и при необходимости обеспечить оздоровление беременной.

Анамнез помогает врачу выяснить условия жизни, влияние перенесенных общесоматических и инфекционных заболеваний (рахит, ревматизм, скарлатина, дифтерия, вирусный гепатит, тифы, туберкулез, пневмония, болезни сердца, почек), заболеваний половых органов (воспалительные процессы, бесплодие, нарушение менструальной функции, операции на матке, трубах, яичниках), бывших беременностей и родов на развитие настоящей беременности.

Семейный анамнез дает представление о состоянии здоровья членов семьи, проживающих вместе с беременной (туберкулез, алкоголизм, венерические заболевания, злоупотребление курением), и наследственности (многоплодные беременности, сахарный диабет, онкологические заболевания, туберкулез, алкоголизм).

Необходимо получить сведения о перенесенных женщиной заболеваниях, особенно о краснухе, хроническом тонзиллите, болезнях почек, легких, печени, сердечно-сосудистой системы, эндокринной патологии, повышенной кровоточивости, операциях, переливаниях крови, аллергических реакциях и др.

Акушерско-гинекологический анамнез должен включать сведения об особенности менструальной и генеративной функций, в том числе о количестве беременностей, интервалов между ними, многоводии, многоплодии, продолжительности, течении и их исходе, осложнениях в родах, после родов и абортов, массе новорожденного, развитии и здоровье имеющихся в семье детей, использовании контрацептивных средств. Необходимо уточнить возраст и состояние здоровья мужа, его группу крови и резус-принадлежность, а также наличие профессиональных вредностей и вредных привычек у супругов.

Объективное обследование проводят врач-акушер, терапевт, стоматолог, отоларинголог, окулист, при необходимости - эндокринолог, уролог.

При выявлении у беременной экстрагенитальной патологии терапевт должен решить вопрос о возможности вынашивания беременности и, в случае необходимости, произвести дополнительные исследования или направить беременную в стационар.

Частота наблюдения акушером-гинекологом:

* за время беременности 14--15 раз;

* после первого осмотра явка через 7--10 дней с анализами, заключением терапевта и других специалистов, в дальнейшем в первую половину беременности -- 1 раз в месяц;

* после 20 недель беременности -- 2 раза в месяц;

* после 32 недель беременности -- 3--4 раза. Осмотры врачами других специальностей:

* терапевтом -- 2 раза (при первой явке и на 32 неделю беременности),

* стоматологом, хирургом, невропатологом, окулистом -- 1 раз при первой явке, в дальнейшем по показаниям, другими специалистами -- по показаниям.

Наименование и частота лабораторных и других диагностических исследований:

1. Общий анализ крови- после первого посещения, а также в 18 и 30 недель.

2. Общий анализ мочи- при первом посещении, до 28 недель - 1 раз в месяц, после - 2 раза в месяц.

3. Биохимический анализ крови- после первого посещений и на сроке в 30 недель.

4. Анализ мочи и крови на сахар- после первого посещения и в 30 недель.

6. Анализ на инфекции:

на сифилис (RW) сдается при первом посещении, в 30 недель и за 2 недели до родов. ВИЧ и гепатиты В и С - после первого посещения и в 30 недель.

заболевания, передающиеся половым путем (уреаплазмоз, хламидиоз, герпес) и на наличие антител к инфекциям токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес - после первого посещения. Если все будет в порядке, то в третьем триместре нужно будет сдать анализ только на гепатиты.

7. Анализ крови на определение группы и резус-фактора.

Выявляет риск возникновения резус-конфликта, определяется группа крови мамы и прогнозируется группа будущего малыша. Если отрицательный резус или первая группа крови, то такой же анализ должен сдать отец ребенка. Если окажется, что у мамы отрицательный резус-фактор, а у партнера положительный, то каждый месяц в начале беременности и два раза в конце нужно будет сдавать кровь на резус-антитела (гемолизины).

8. Мазок из влагалища (бактериологический посев)

Берется при первом посещение и в 36-39 недель.

9. Ультразвуковое исследование (УЗИ)

В течение беременности нужно сделать 3 исследования:

9-12 недель (подтверждение беременности и ее характер - маточная или внематочная, точный срок, количество плодов, выявляет серьезные пороки и риск по хромосомной патологии);

17-22 недели с определением пола (исследование органов плода, работы сердца)

33-36 недель допплеровское исследование (разновидность УЗИ), исследуя кровоток плаценты. Также с помощью обычного УЗИ оценивается положение плода, его состояние, скорость роста, состояние плаценты, количество и качество околоплодных вод для определения тактики в родах.

Если у врача возникнут вопросы, то возможно понадобятся дополнительные исследования или УЗ-скрининг.

10. Кардиотокография плода (КТГ) - одновременная регистрация частоты сердечныхсокращений, двигательная активность ребенка и тонус матки.

Проводится с 30-ой недели. По показаниям, как постоянное наблюдение за плодом - каждую неделю.

При первом посещении беременной, после клинических и лабораторных исследований следует определить, к какой группе риска она относится:

* первая группа -- здоровые лица, подлежащие периодическим осмотрам;

* вторая группа -- лица, переведенные из третьей группы учета в стадии стойкой компенсации заболевания;

* третья группа -- больные с компенсированным течением заболевания. К этой группе относятся также больные, перенесшие острые заболевания (инфекционные и неинфекционные), по поводу которых они находились на кратковременном наблюдении, и лица, подверженные риску заболеть хроническими болезнями в результате часто повторяющихся острых патологических процессов;

* четвертая группа -- больные в стадии субкомпенсации. В большинстве случаев у таких больных периодически наступают обострения болезни, и они зачастую теряют трудоспособность;

* пятая группа -- наиболее тяжелая категория больных с декомпенсацией заболевания (резко подавлена адаптационная способность организма). У таких больных отчетливо проявляются нарушения физического и психического здоровья. Они на протяжении долгого времени нетрудоспособны, нуждаются в госпитальном лечении и интенсивном проведении комплекса оздоровительных мероприятий.

Беременные из группы высокого риска должны быть тщательно обследованы с привлечением врачей-специалистов. Их наблюдение осуществляется по индивидуальному плану с учетом специфики имеющейся или возможной патологии.

Вероятность риска определяется три раза: при взятии на учет, в середине беременности и в процессе родоразрешения. Индивидуальные планы наблюдения беременных с высокой степенью риска предусматривают более частые и целенаправленные осмотры, а при необходимости -- госпитализацию в соответствующие медицинские учреждения.

Методы выявления антенатальной патологии плода -- прямые и косвенные.

С помощью прямых методов изучается непосредственно плод. К ним относятся ультразвуковые и радиоизотопные исследования, рентгенография скелета и мягких тканей, фоно- и электрокардиография, наружная реогистерография. Амниоскопия, фетоскопия, биопсия плаценты, амниоцентез позволяют проводить цитоскопическое, биологическое и др. исследования плаценты.

Косвенные методы включают исследование крови, мочи на содержание хорионического гонадотропного гормона.

Существует также функциональная диагностика нарушений связи в системе мать -- плод за счет дозированных воздействий специальных средств на беременную.

Оформление медицинской документации на беременную

Все данные опроса и обследования женщины, советы и назначения должны записываться в «Индивидуальную карту беременной и родильницы»

(ф. 111/y), которые хранятся в картотеке каждого акушера-гинеколога по датам планируемого посещения. Там же хранятся карты: родившихся; подлежащих патронажу женщин; госпитализированных беременных. В целях иформирования акушерского стационара о состояния здоровья женщины и особенностях течения беременности врач женской консультации выдает на руки каждой беременной (при сроке беременности 28 недель) «Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы» (ф.113/у) и при каждом посещении беременной женской консультации все сведения о результатах осмотров и исследований заносятся в нее.

Систематическое наблюдение за состоянием здоровья беременных (обследование, определение группы риска, лечение соматических заболеваний)

* I половина беременности (до 20 недель) -- 1 раз в месяц;

* II половина (с 20 недель и до 32 недель) -- 2 раза в месяц;

* после 32 недель и до рождения -- 1 раз в 7 дней.

За время беременности женщина должна посетить консультацию примерно 15 раз. При наличии заболеваний частота осмотров и порядок обследования определяются индивидуально. Каждая беременная должна быть осмотрена терапевтом (при первой явке и в 32 недели беременности), стоматологом, оториноларингологом.

При повторных осмотрах у беременной определяют массу тела, артериальное давление, уточняют положение плода, измеряют высоту стояния дна матки и окружность живота. Особое внимание обращают на функциональное состояние плода (шевеление, сердцебиение). При диспансерном наблюдении за беременными женщинами максимум внимания уделяется своевременному освобождению их от ночных и сверхурочных работ, командировок, работ, связанных с подъемом и переносом тяжестей, переводу на более легкую работу.

Дородовый патронаж

При несвоевременной явке беременной на повторный прием фельдшер-акушер проводит дородовые патронажи на дому два раза (после взятия на учет и на 32 неделе беременности). Рекомендуется провести и дородовый патронаж на рабочем месте в 18--20 недель. Дородовый патронаж осуществляется на дому с целью контроля за выполнением назначенных рекомендаций, проведения соответствующих исследований.

При первом дородовом патронаже устанавливается тесный контакт между будущей матерью и медицинским работником. Во время его проведения выясняется семейное положение, психоэмоциональный контакт в семье, уровень санитарно-гигиенической культуры, бытовые условия проживания беременной.

Второй дородовый патронаж: проводится на 32-ой неделе беременности. Фельдшер-акушер вновь проверяет выполнение рекомендаций по режиму, питанию, чередованию сна и бодрствования; приему медикаментозных и профилактических средств для профилактики осложнений и нормального развития плода. Особое внимание уделяется уходу за молочными железами, проводится целенаправленная подготовка молочных желез к кормлению грудью, по предупреждению трещин сосков, профилактике мастита. В соответствии с определением степени риска перинатальных факторов проводится профилактика гипогалактии. Фельдшер-акушер дает рекомендации по подготовке приданого для будущего ребенка, необходимой литературы по воспитанию грудного ребенка. Данные о дородовом патронаже заносятся на вкладыш, который затем вклеивается в историю развития ребенка -- учетную форму № 112/у.

Госпитализация беременных, нуждающихся в стационарном лечении

Важный раздел диспансерного обслуживания --госпитализация беременной женщины с экстрагенитальной патологией, начиная с первого триместра и в последующие сроки для соответствующей санации очагов острых и хронических заболеваний, предупреждения их обострений, а также в случае угрозы невынашивания плода.

Физическая и психопрофилактическая подготовка беременных к родам

Физическая подготовка начинается с первых посещений женской консультации и проводится групповым методом. Женщины осваивают специальный комплекс упражнений, которые рекомендуется выполнять дома в течение определенного времени. Групповые занятия по психопрофилактической подготовке к родам целесообразно начинать с 32--34 недель беременности. Подготовка беременных к родам проводится врачом участка, одним из врачей консультации или специально подготовленной акушеркой.

В комплексе физической подготовки беременных к родам входит гигиеническая гимнастика, которой рекомендуется заниматься ежедневно или через день с ранних сроков беременности под руководством инструктора лечебной физкультуры либо специально обученной медицинской сестры. Беременных после первичного обследования акушер-гинеколог и терапевт направляют в кабинет физкультуры с указанием срока беременности и состояния здоровья. Группы формируются из 8-10 человек с учетом сроков беременности. Каждый комплекс упражнений предусматривает обучение определенным навыкам, необходимым для адаптации организма к соответствующему периоду беременности. Если беременная не может посещать кабинет физкультуры, ее знакомят с комплексом гимнастических упражнений, после чего она продолжает гимнастику дома под контролем инструктора каждые 10-12 дней.

Противопоказана физкультура при острых или часто обостряющихся и декомпенсированных соматических заболеваниях, привычных выкидышах в анамнезе и угрозе прерывания данной беременности.

Психопрофилактическая подготовка

При подготовке к родам беременных не только знакомят с процессом родов, но и обучают упражнениям по аутотренингу и точечному самомассажу как факторам, развивающим и укрепляющим волевые способности человека к самовнушению.

Организация и проведение занятий в «Школах матерей»

Занятия начинаются с 15--16 недель беременности. Темы занятий: «О режиме беременной женщины», «О питании во время беременности», «Об уходе за будущим ребенком»

Беременных обучают правилам личной гигиены и готовят к будущему материнству в "Школах материнства", организуемых в женских консультациях с использованием демонстративных материалов, наглядных пособий, технических средств и предметов ухода за ребенком. К посещению "Школы материнства" следует привлекать всех женщин с ранних сроков беременности. Беременным следует разъяснять важность посещения этих занятий. В консультации должна быть яркая информация о программе и времени проведения занятий. Непосредственными помощниками врачей при проведении занятий в "Школе материнства" являются акушерки и медицинские сестры по уходу за ребенком.

При проведении занятий по определенным дням недели целесообразно формировать группы численностью 15-20 человек, желательно с одинаковым сроком беременности. В группе могут быть беременные, находящиеся под наблюдением как одного врача, так и нескольких. Заведующая консультацией организует занятия, учитывая особенности местных условий, осуществляет контроль над работой "Школы материнства" и связь с территориальным центром здоровья для получения методической помощи и печатных материалов.

Учебный план "Школы материнства" предусматривает 3 занятия акушера-гинеколога, 2 педиатра и 1 юрисконсульта при его наличии. Учебный план и программа акушера-гинеколога в "Школе материнства" представлены в приложении. В целях информации акушерского стационара о состоянии здоровья женщины и особенностях течения беременности врач женской консультации выдает на руки беременной при сроке беременности 30 недель "Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы" .

Рациональное питание беременных

беременность роды подготовка профилактический

Правильно организованное рациональное питание является одним из основных условий благоприятного течения беременности и родов, развития плода и новорожденного.

Питание в первой половине беременностипочти не отличается от рациона здорового человека. Общая энергетическая ценность пищи должна колебаться в зависимости от роста, массы и характера трудовой деятельности беременной. В первой половине беременности увеличение массы не должно превышать 2 кг, а при дефиците массы - 3-4 кг. При ожирении беременная до 20 недель должна сохранить прежнюю массу или же похудеть на 4-6 кг (при ожирении II-III степени).

Во второй половине беременности из рациона исключают мясные навары, острые и жареные блюда, пряности, шоколад, пирожные, торты, уменьшают количество поваренной соли. После 20 недель беременности женщине ежедневно следует потреблять 120 г мяса и 100 г рыбы в отварном виде. В суточный рацион беременной должно обязательно входить подсолнечное масло (25-30 г), содержащее незаменимые ненасыщенные жирные кислоты (линолевую, линоленовую и арахидоновую). Рекомендуется ежедневно съедать до 500 г овощей. Они малокалорийны, обеспечивают нормальную работу кишечника, содержат достаточное количество витаминов и минеральных солей.

Самым доступным методом контроля режима питания является регулярное взвешивание беременной. В оптимальных случаях во время беременности масса женщины увеличивается на 8-10 кг (на 2 кг в течение первой половины и на 6-8 кг - во время второй, следовательно, на 350-400 г в неделю).

Изучение условий труда беременных. Условия труда женщины во многом определяют исход беременности. Если они не соответствуют «Гигиеническим рекомендациям к рациональному трудоустройству беременных женщин», акушер- гинеколог дает «Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу» (ф. 084/у). При необходимости выдает листок нетрудоспособности, который оформляется в соответствии с действующей инструкцией и регистрируется в «Книге регистрации листков нетрудоспособности» (ф. 036/у).

Лечебно-профилактическая помощь родильницам

Первое послеродовое посещение консультации женщина должна сделать не позже, чем через 10--12 дней после выписки из акушерского стационара. Это ей следует разъяснить еще до родов. При нормальном течении послеродового периода женщина осматривается акушером-гинекологом вторично через 5-6 недель после родов.

Патронажу подлежат родильницы:

1. не явившиеся в консультацию через 10--12 дней после выписки из родильного дома;

2. по указанию акушерского стационара (телефонное или письменное извещение);

3. при осложненном течении послеродового периода;

4. не явившиеся повторно в установленный срок

Антельная профилактика

Профилактика рахита

Антенатальная профилактика рахита проводится до рождения ребенка -- во время беременности и даже при ее планировании. Организм ребенка примерно на 7-м месяце внутриутробного развития начинает активно запасаться витаминами, в том числе и витамином D.Следовательно, в этот период беременная женщина должна особое внимание уделить своему питанию и образу жизни.

Профилактика рахита во время беременности основана на следующих принципах: регулярное наблюдение в женской консультации; достаточное пребывание на свежем воздухе (пешие прогулки); регулярное полноценное питание; начиная с 32-й недели беременности врач может порекомендовать прием профилактических доз витамина D; женщинам из группы риска (с заболеваниями почек, печени, эндокринной системы) рекомендуется принимать витамин D в более высоких дозах; употребление по назначению врача поливитаминных и минеральных комплексов для беременных (большинство из них содержат витамин D); предупреждение простудных и других инфекционных заболеваний во время беременности.

Важно: недопустимо употребление витамина Д при беременности без назначения врача. Только специалист может подобрать адекватную дозу с учетом срока беременности, наличия сопутствующей патологии и других факторов. Раннее начало приема больших доз препарата может привести к отложению кальция в плаценте.

Уход за молочными железами.

Молочные железы нужно к этому подготовить. После обмывания водой энергично растирайте молочные железы и соски жёстким полотенцем. От этого нежная кожа становится грубее и устойчивей к раздражениям. Полезны и воздушные ванны: завершив туалет, оставляйте молочные железы открытыми на 10-15 минут. Плоские или втянутые соски вытягивайте чистыми пальцами 2-3 раза в день в течение 3-4 минут, предварительно смазав их косметическим кремом.

Профилактика гипогалактии

Обучение женщин, особенно первородящих или имеющих негативный опыт грудного вскармливания старших детей, во время беременности по таким вопросам, как преимущества грудного вскармливания, опасности и трудности искусственного вскармливания, техника грудного вскармливания и правильное прикладывание ребенка к груди, с тем чтобы к моменту рождения ребенка у матери была сформирована доминанта грудного вскармливания.

Профилактикагемолитической болезни у новорожденного проводится путем назначения матери анти-Рh-D-сыворотки. Сыворотку получают от Rh-отрицательных доноров, кровь которых содержит антитела. Сенсибилизация достигается назначением малых, повторяющихся доз антигена. В некоторых странах эта профилактическая мера принимается в отношении всех Rh-отрицательиых женщин.

Профилактика гиповитаминозных состояний имеет не меньшее значение для правильного развития сосудистой, нервной, половой и других систем. В летний сезон беременная может загорать на солнце, но систематические солнечные ванны, кварцевые облучения и пр. могут проводиться только по назначению врача.

Санитарное просвещение.

Беременной надо объяснить какой вред несет в себе алкоголь, курение и пр., регулярно должны проводиться беседы и курсы по различным вопросам беременности и родов. Беременная должна ознакомиться с основными вопросами ухода за новорожденным. Роль патронажной акушерки в этом отношении очень велика. Она помогает беременной подготовить для новорожденного все необходимое - пеленки, одежду, постель и пр., по возможности приспособить окружающую обстановку для правильного развития новорожденного.

Интранатальная профилактика

Цель этой профилактики - сохранить жизнь и здоровье матери и рождающегося ребенка. Борьба с родовыми травмами, асфиксией, аспирационной пневмонией и др. - основа профилактики во время родов. Педиатр должен быть консультантом в родильном зале и вместе с акушером принимать активное участие в сохранении жизни ребенку в этот решающий для него момент.

Искусство акушера определяет хорошие или плохие результаты, педиатр улучшает или не улучшает достигнутое. Использование при необходимости наиболее подходящих для матери и нетравматизирующих новорожденного диагностических и лечебных средств представляет собой сущность интранатальной профилактики.

Компетентное и активное ведение родов это тот фактор, который в наибольшей степени может содействовать снижению процента родовых травматических повреждений плода. Квалификация кадров это мера огромного значения для снижения перинатальной смертности.

Чем лучше будет организована и проведена анте- и интранатальная профилактика, тем успешнее протечет неонатальный период.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Изучение особенностей профилактики осложнений беременности, родов и перинатальной патологии. Предупреждение, ранняя диагностика и рациональная терапия экстрагенитальных заболеваний. Санитарное просвещение, диспансерное наблюдение и реабилитация женщин.

презентация , добавлен 22.10.2017


Частота наблюдения женщины акушером-гинекологом. Скрининговое УЗИ исследование. Искусственное прерывание беременности. Предупреждение и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных.

презентация , добавлен 13.02.2015


Комплекс мероприятия, входящих в физиопсихопрофилактическую подготовку, и их результаты. Этапы подготовки к родам. Применение ультрафиолетового излучения. Гимнастика для беременных и физическая подготовка к родам. Дыхание во время беременности и схваток.

презентация , добавлен 21.12.2011


Обезболивание родов составляет основу акушерской анестезиологии. Нефармакологические методы аналгезии. Подготовка к родам. Гипноз. Акупунктура. Чрезкожная электронейростимуляция. Лекарственные препараты в обезболивании родов.

реферат , добавлен 30.05.2004


Вычисление предполагаемой массы плода и срока родов. Измерение таза беременной. Специальные исследования внутренних органов. Анализ степени риска по перинатальной патологии. Составление плана ведения родов. Постановка клинического диагноза. Течение родов.

история болезни , добавлен 29.05.2016


Физиологические и патологические роды: сущность и особенности. Основные этапы течения родов. Лечебно-тактические мероприятия для работников скорой медицинской помощи. Порядок и важнейшие правила при принятии родов. Наблюдение за состоянием роженицы.

презентация , добавлен 07.11.2011


Основные цели прегравидарной подготовки беременности. Анализ биохимического, ультразвукового, микробиологического и иммунологического мониторингов. Методы профилактики врожденной и наследственной патологии. Факторы, оказывающие вредное влияние на плод.

реферат , добавлен 23.03.2012


Психопрофилактическая подготовка к родам, снижение родового травматизма и других жизнеопасных состояний во время родов. Процесс подготовки будущей матери: виды подготовки, методы. Подробная характеристика занятий по подготовке к беременности женщин.

реферат , добавлен 31.03.2011


Характеристика лечебно-профилактического учреждения. Задачи и кадровый состав отделения патологии новорожденных. Правила осуществления ухода за недоношенными детьми. Рабочее место медицинской сестры, ее обязанности. Организация фармацевтического порядка.

аттестационная работа , добавлен 29.01.2014


Классификация преждевременных родов, наступивших в сроки беременности от 22 до 37 недель. Их этиология и факторы риска. Профилактика преждевременных родов, лечебно-организационные мероприятия. Пролонгирование беременности, токолиз. Методы родоразрешения.

В сфере акушерских и гинекологических состояний и патологии психические факторы имеют особое значение при беременности, бесплодии, предменструальном синдроме и климактерии. Именно при перечисленных состояниях и процессах отмечается тесное переплетение психологических и акушерско-гинекологических факторов. Психическое состояние женщин имеет специфические особенности, отличающиеся от типичных реакций мужчин на заболевания иных сфер.

Особенности психического состояния женщины во время беременности на протяжении многих лет, привлекают внимание специалистов. При этом отмечается как эмоционально отрицательная роль беременности, так и положительная. О благоприятном влиянии беременности на различные психические расстройства писал еще Гиппократ, указывая на то, что: «Истерическим девушкам я предписываю замужество, чтобы они излечились беременностью».

Всевозможные особенности в психологическом состоянии женщины во время беременности можно рассматривать в качестве проявления адаптации организма и личности женщины к наступившей беременности и оценивать эти проявления с позиции различных уровней адагггации. На биологический уровень адаптации в первую половину беременности заметное влияние оказывает один из яичников, во вторую - матка. Тонус вегетативной нервной системы по мере развития беременности повышается скачкообразно, обнаруживая существование своеобразных критических периодов для материнского организма. Так, в сроки до 12 недель преобладает тонус симпатико-адреналовой системы, во вторую половину - 28-30 недель усиливается тонус обоих отделов, но с некоторым преобладанием холинэргических реакций. С позиций анализа нейродинами-ческих процессов эмоциональное состояние беременных характеризуется тем, что при наличии положительного эмоционального фона в последние месяцы беременности имеет место активное состояние корковых процессов, приводящее к увеличению порога болевой чувствительности. В результате отрицательных эмоций, перенапряжения центральной нервной системы ослабевает функциональная активность коры, снижается порог к болевым ощущениям. Как правило, эти состояния зависят от ожидания желанного или незапланированного ребенка, положительный или отрицательный настрой.

Отмечается типичная динамика психологических проявлений во время беременности. Обычно в первые месяцы беременная чувствует себя неуверенно, остается амбивалентной в отношении предстоящего материнства. Страх перед неизвестностью может привести к подавленности. Беременной нравится (более или менее осознанно) ее состояние, ей хочется быть предметом внимания и забот, в то же время, она чувствует, что взрослеет, в ней борются две тенденции - инфантильности и взросления. Эта двойственность, часто вызывающая тревогу, может стать причиной смены настроения не всегда понятной окружающим. Во втором триместре наблюдается относительное спокойствие в состоянии беременной, происшествия довольно редки, осложнения - у здоровых женщин - исключение. Основная черта третьего триместра - «погружение в ребенка», ребенок сделался средоточением помыслов, интересов и занятий будущей матери. Непосредственно перед родами нарастает тревога, проявлением которой может быть гиперактивность беременной, желающей ускорить события. Психологические расстройства в последнем триместре наблюдаются в 60-80% случаев.

Важной психосоматической проблемой является проблема гесто-зов беременных. Известно, что у женщин с выраженным нежеланием иметь ребенка чаще наблюдается тяжелая форма токсикоза, в отличие от женщин с желанной и запланированной беременностью. Представители зарубежной медицины, пользуясь концепцией символического языка органов (A.Adler), интерпретируют рвоту беременных как символическое выражение нежелания беременности и рождения ребенка. Другие ученые, основываясь на принципах учения З.Фрейда, рассматривают ранние гестозы беременных как следствие «ослабления воли к материнству в связи с развитием цивилизации» или как проявление бессознательного отвращения к мужу.

В отечественной медицине большинство авторов оценивают феноменологию гестозов в зависимости от функционального состояния нервной, системы и психологического состояния (в том числе, характерологического преморбида) беременной. В.М.Воловик выделяет две группы пациенток. К. первой группе относятся женщины с незначительными аффективными нарушениями, проявляющимися в виде раздражительности, вспыльчивости, слезливости и обидчивости. Эти нарушения возникают на высоте гестоза и быстро устраняются вслед за исчезновением рвоты и нормализацией общего состояния. У всех женщин этой группы психологическая характеристика практически не отличается от здоровых беременных. У всех имеется положительная установка в отношении беременности, благоприятная семейная ситуация. Их характеризует гармонический склад личности, реалистический подход к возникающим трудностям. Анализируя причины возникновения гестоза и сопутствующих ему аффективных расстройств у пациенток этой группы, автор приходит к важному выводу о том, что любая беременность, в том числе и протекающая совершенно нормально, сама по себе всегда является источником большего или меньшего психического напряжения, в силу чего безразличные в прошлом элементы среды и ситуации приобретают иное субъективное значение и становятся причиной личностных реакций. Во второй группе картина заболевания отличается значительным полиморфизмом: помимо рвоты и тошноты здесь часто отмечаются ознобы с гипертермией, головные боли, обмороки, лабильность артериального давления, гипергидроз. Аффективные нарушения встречаются чаще и носят более выраженный характер: у части больных наблюдается тревога, чувство беспредметного беспокойства и напряжения, возникающего помимо их воли. У многих возникают невротические расстройства и вегетативные нарушения не наблюдавшиеся у них ранее. Проведенное исследование позволило автору обосновать психосоматическую природу раннего гестоза беременных, показать, что психогенные факторы (наряду с самой беременностью) оказываются представленными в ряду патогенетических звеньев с наибольшим постоянством, а нередко выступают и в качестве основного патогенетического фактора.

Уровень распространенности психических расстройств у беременных колеблется от 6% до 34%. Они представлены как донозологическими проявлениями нарушения психофизиологической адаптации, так и клиническими психопатологическими симптомами. Выраженные перепады настроения и другие эмоциональные изменения долгое время рассматривались как характерные физиологические особенности беременных, в то время как эти проявления есть психические расстройства. G.Caplan показывает, что у женщин на поздних сроках беременности имеют место интравертированностъ, пассивная зависимость, депрессивность, отсутствие уверенности в своих силах и страх перед будущим материнством.

Перед родами здоровье будущего ребенка волнует подавляющее большинство женщин. При этом, у большей части беременных озабоченность состоянием ребенка имеет тенденцию к нарастанию по мере приближения родов. Многие беременные склонны беспокоится по поводу возможного влияния лекарств, а часть женщин о методах обезболивания. Описан феномен пренатальной тревоги и ее влияние на исход беременности. У беременной, как правило, выявляется несколько видов тревоги: 1) генерализованная; 2) физическая, когда женщина тяжело переносит физические аспекты беременности; 3) страх за судьбу плода; 4) страх перед необходимостью ухода за новорожденным; 5) страх перед родами; 6) страх перед кормлением новорожденного; 7) психопатологические феномены тревоги. Тревога по поводу предстоящего родительства более характерна для старших женщин.

Частота депрессивных феноменов различной степени тяжести колеблется от 10% до 14%, имея тенденцию к утяжелению по мере течения беременности. Отмечается выраженная зависимость депрессии от наличия психотравмирующих факторов семейного характера и серьезных опасений, связанных с рождением ребенка и статистически достоверная зависимости депрессии от таких психогенных факторов как: высокий уровень нейротизма, психиатрически отягощенный анамнез, супружеские конфликты во время беременности, страхи в отношении плода, мысли об аборте в период беременности, чувство утраты во втором и третьем триместрах, курение во время беременности.

Одним из наиболее известных патологических поведенческих феноменов во время беременности считается «синдром грубого обращения с плодом», характерный для больных психопатией возбудимого круга. Этот синдром отмечается в период относительно поздней беременности и характеризуется агрессией, направленной на плод сам по себе, в отличие от случаев намеренной провокации аборта. Имеется ввиду прямое физическое воздействие на плод (удары по передней брюшной стенке) со стороны самих беременных. Подобное агрессивное поведение может отмечаться и у женщин с желанной беременностью.

Исследование зависимостей между изменениями психического состояния и менструальным циклом имеет давнюю историю и восходит своими корнями к наивно-материалистическому представлению о психозах у женщин, как следствию заболевания матки. Функциональные нарушения менструального цикла в гинекологической практике чрезвычайно распространены и составляют приблизительно треть всех нарушений менструального цикла у женщин детородного возраста. При функциональных гинекологических синдромах встречаются разнообразные психические нарушения. Из наиболее частых синдромов встречаются ипохондрический, депрессивный, синдром сверхценных образований, реже выявляется истерический, гипома-ниакальный и обсессивно-фобический синдромы (В.Н.Ильин). Отмечается большая частота аффективных синдромов: тревожного, дисфорического, соматизированной депрессии. Сходные психические состояния встречаются у больных с аменореей. Считается, что психогенная дисменорея встречается, как правило, у эмоционально нестабильных, тревожных женщин с отчетливой тенденцией к снижению настроения. Непосредственной причиной этого синдрома становятся достаточно сильные или слишком часто повторяющиеся разочарования, огорчения и переживания. К развитию психогенной дисменореи приводят также «тревожные ожидания очередной менструации», возникающие после душевного потрясения или первой менструации, при страхе беременности или аборта или, напротив, при страстном желании забеременеть.

Менструальные расстройства, и особенно аменорея, составляющая около 2/3 нозологических форм эндокринно-гинекологических заболеваний, приобретают большое социальное значение в связи с тем, что следствием их часто является бесплодие. Негативное влияние бесплодия на поведение и сознание человека часто связывают с дистрессом и развитием т.н. «проблемного брака». По определению ВОЗ, бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь без применения противозачаточных средств, у жены не возникает беременность в течение года при условии, что супруги находятся в детородном возрасте. Психическое состояние бесплодных пациенток может иметь решающее значение в происхождении некоторых форм бесплодия. Указывается (Т.Я.Пшеничникова), что бесплодие в браке является социальным, психическим и часто физическим неблагополучием. Все эти три фактора тесно взаимосвязаны между собой и часто влияют друг на друга. Так, психическое неблагополучие проявляется повышением лабильности нервных процессов или заторможенностью, снижением интереса к окружающей среде и работе, возникновением комплексов неполноценности, психосексуальных расстройств и неустойчивостью семейных отношений. При мужском бесплодии три четверти жен психологически поддерживают мужей, а при женском бесплодии лишь пятая часть мужей высказываются в пользу развода, причем наиболее обостренный характер отношения принимают после 3 лет бесплодного брака (Е.А.Волкович). Межличностные отношений супругов в бесплодном браке значительно чаще обнаруживаются при женском бесплодии, чем при мужском. Подобные нарушения не только имеют значение для индивидуумов, состоящих в бесплодном браке, но также оказывают влияние на общество в целом, повышая число разводов и снижая социальную активность этой части населения.

McEwan выделяет ряд ситуаций, при которых следует ожидать у пациенток развитие психических нарушений: 1) молодые женщины исповедуют религию, трактующую бесплодие как грех; 2) женщины не имеют нормальных отношений с супругом; 3) женщины подвергались в течение своей жизни различным стрессам; 4) женщины, для которых диагноз инфертильности - неожиданность (например, при отсутствии соматических жалоб).

Бесплодие заключает в себе нарушение «чувства самостоимости» и «телесного образа». Чувства личной дефектности, потери сексуальной привлекательности и «социальной незаконченности» часто сопровождают этот диагноз. Нельзя не учесть и тот факт, что все большие религиозные группы принимают рождение ребенка как необходимое завершение брака, т.к. библейская доктрина о плодовитости - кардинальный принцип брака. В связи с этим в гражданской сфере жизненная функция семьи есть ее пополнение, и бездетность, таким образом, указывает на дисфункцию и дезорганизацию семьи. Убеждение, что родительство рассматривается обществом как важнейшая функция брака, способствует приобретению ощущения «провала». Родительство уравнивается с природным поведением, что указывает на уверенность в наличии репродуктивного управления или родительского инстинкта, который требует осуществления. Воспроизведение может быть воспринято как выполнение половой роли: материнство как развитие и выражение взрослости женщины и отцовство как развитие и выражение взрослости мужчины. Бездетность же может свидетельствовать обществу о женских генитальных качествах и мужской потенции.

Выделяют несколько этапов эмоционального реагирования на бесплодие DX.Rosenfeld и E.Mitchell): удивление, горе, злость, изоляция, отрицание и согласие. Первоначальная реакция - это удивление, переходящее в период шока и страдания, затем наступает восстановление, какое можно видеть «после смерти любимого существа». Этот «траурный процесс» сходен с потерей желания существовать и усугубляется чувствами вины, стыда и социального несоответствия. Ощущение депрессии может «подпитывать» внутренний гнев, который усиливается часто появляющимся вопросом: «Почему я?». Возникающее стремление изолироваться и уменьшить контакты делает подобных больных трудными для обсуждения и лечения.

Одним из важных вопросов при диагностике состояния бесплодных пациенток считают оценку их мотивов иметь ребенка. У бесплодных супружеских пар существуют мотивы, несколько отличающиеся от традиционных мотивов деторождения, Erikson предложен термин «генеративность», который отражает не только процесс воспроизводства, но и потребность человека в заботе о ребенке и ответственность за его воспитание. Имеются и другие причины иметь ребенка - «удержать мужа», «заполнить пустоту», поддержать семейные традиции и т.д. Для многих пациенток с бесплодием вопрос о мотиве иметь ребенка оставался неясным и неосознаваемым. Ими приводятся рациональные доводы о том, что ребенок нужен, например, для «более полной жизни» или для «хорошего партнерства».

Многие зарубежные исследователи склонны объяснять происхождение бесплодия, особенно психосоматического, с точки зрения психоанализа. Некоторые из них пытаются найти причину бесплодия еще в раннем детстве. Ограничение стыдливой системой табу или, напротив, необузданное сексуальное поведение родителей может оказать на ребенка тормозное или деформирующее действие. В ходе психосексуального развития различные прямые или косвенные влияния могут выстроить в структуре личности нежелательные схемы, которые позже могут стать причиной «торможения женской роли».

Р.Дж.Пепперел разделяет женщин, страдающих психогенным бесплодием, на 3 основные группы. В 1-ую группу включены женщины, у которых бесплодие может прекратиться самопроизвольно, а интенсивное обследование легко «может сломать барьер, препятствующий зачатию». Во 2-ю группу входят женщины с более устойчивой «блокадой» зачатия, возможно происходящей в результате некоторой внешней стрессовой ситуации. 3-ю группу составляют женщины, бесплодие у которых возникло «в результате глубокого и длительного психосоматического напряжения, связанного с наличием психогенных страхов». Существенным при этом являются особенности представления о беременности и материнстве, сформированные в процессе воспитания. Они могут глубоко нарушать их психическое равновесие, и какие-либо отклонения и конфликты в этой сфере приводят к тому, что эти женщины испытывают сильный страх перед беременностью, и бесплодие возникает у них как психологическая защита. У этих женщин возможно обнаружение конфликта между сознательным желанием забеременеть и неосознанным отказом от беременности и материнства.

Deutsch описаны определенные типы женщин, страдающих бесплодием: 1) незрелые, чувствительные, разборчивые женщины, подетски капризные по отношению к мужу и склонные к функциональным расстройствам; 2) агрессивно-доминирующие женщины, не соглашающиеся признавать свою женственность; 3) матерепо-добные женщины, которые правильно или неправильно понимая своего мужа, чувствуют, что они неспособны скопировать его в детях и поэтому переносят свой материнский инстинкт на уход за ним; 4) женщины, посвятившие себя идейным и другим интересам.

Многими исследователями подчеркивается большое значение психических нарушений и стрессовых воздействий в происхождении т.н. «необъяснимого бесплодия». Бесплодие неясного генеза может быть диагностировано при условии фертильности партнера, положительном посткоитальном тесте, проходимых маточных трубах у женщин с регулярными овуляторными циклами и составляет 4-40% от общего числа бесплодия (Т.Я.Пшеничникова). У большинства из таких пациенток обнаруживаются различные психоэмоциональные отклонения, чувство неполноценности и одиночества, наличие «истерических состояний» в дни овуляций или менструации, что указывает на «синдром ожидания беременности» (Т.А. Федорова).

Одним из наиболее известных в гинекологической практике является предменструальный синдром. Клинические симптомы предменструального синдрома появляются, как правило, за 2-14 дней до менструации и исчезают сразу после того, как она наступит или в первые ее дни. Сочетание симптомов может быть различным, но чаще всего в клинической картине представлены пограничные психические расстройства, сопровождающиеся обильной вегетативной симптоматикой. Характерными являются раздражительность, пониженное, иногда гневливое настроение, плаксивость и слезливость, легкая ранимость, эмоциональная лабильность, нарушения сна, головные боли и головокружения, неспособность сосредоточиться на выполняемой работе, быстрая утомляемость. Кроме этих симптомов нередко встречается зуд всего тела, тахикардия, разнообразные боли и неприятные ощущения в области сердца, повышение температуры тела, ознобы, нагрубание молочных желез и другие. В зависимости от количества симптомов, длительности и интенсивности их проявлений предменструальный синдром разделяется на легкую и тяжелую формы. К легкой степени (форме) относятся астенические и астено-депрессивные симптомокомплексы при наличии полной критичности пациентов к проявлениям болезни. При тяжелой степени (форме) наблюдается некоторое снижение критичности к болезни и своему поведению (в рамках непсихотического уровня психических расстройств), большая спаянность симптомов заболевания

с личностью больных, относительная частота истерических и ипохондрических жалоб. Тяжесть вегетативно-сосудисгых симптомов при предменструальном синдроме не всегда находится в прямой зависимости от психического состояния. Диэнцефальные кризы, считающиеся наиболее тяжелым проявлением вегетативной дисфункции гипоталамической области, чаще сочетаются с тяжелой формой предменструального синдрома, хотя и при легкой форме они могут иметь место.

Пограничные психические расстройства, выявляемые у больных женщин с предменструальным синдромом, заметны не только самим больным, но и их родственникам. Во время появления болезненных симптомов женщина создает множественные конфликтные ситуации дома и на работе, что приводит к эмоциональным переживаниям как самих больных, так и окружающих их родных и знакомых. Если в первую половину менструального цикла больные, как правило, добродушны, благожелательны, выдержаны, спокойны, их поведение упорядочено и соответствует сложившемуся стереотипу, то с приближением менструации все чаще можно отметить появление у них неадекватных реакций и поведения. Следует оговориться, что личностные и характерологические качества в первой половине менструального цикла все же иногда имеют тенденцию к заострению.

При легкой форме предменструального синдрома женщина самостоятельно обращается к врачу, ищет помощи, понимает болезненный характер симптомов заболевания. При тяжелой же форме по мере течения болезни появляются симптомы, затрагивающие личностный уровень реагирования. При этом на передний план начинают выступать эгоизм, придирчивость, демонстративность, желание получить выгоду от своего положения, снижение самокритичности. Больные требуют к себе повышенного внимания со стороны родственников, заставляя последних выполнять любые их прихоти: По словам мужа одной больной, дни перед наступлением менструаций у жены становились «черными дня террора», т.к. в этот период нельзя было включать телевизор или магнитофон, зажигать яркий свет, надолго уходить из дома. Малейший «неправильный шаг» вызывал бурную истерическую реакцию со стороны жены, считавшей, что все действия родственников направлены на то, чтобы вывести ее «из себя» или «вогнать в могилу».

Нередко при предменструальном синдроме встречаются ипохондрические симптомы, которые могут быть представлены и при легкой, и при тяжелой формах. Проявляются они в повышенной мнительности больных за свое здоровье, преувеличением тяжести имеющихся симптомов. При этом некоторые женщины становятся назойливыми, готовыми жаловаться на свое самочувствие «каждому встречному». Следует отметить, что при тяжелой форме предменструального синдрома чаще не сами больные обращаются к врачам, а родственники, заметившие измененность поведения женщин, приводят их на лечение, что может расцениваться теми, как оскорбление.

По течению предменструальный синдром разделяется на три типа: компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный. К первому типу относятся состояния, при которых симптомы болезни с годами не прогрессируют, т.е. предменструальный синдром течет клишеобразно без включения новых симптомов или утяжеления старых, уже имевших место. Вне проявлений болезни женщина чувствует себя совершенно здоровой. К субкомпенсированному типу течения относится предменструальный синдром, проявления которого с годами увеличиваются по срокам, но не превышают, с одной стороны, середины менструального цикла, с другой, - начала менструаций. Декомпенсированный тип течения предменструального синдрома обусловливает одновременное постепенное утяжеление клинической картины и увеличение сроков проявления болезни. При этом типе течения и после окончания менструаций некоторые симптомы заболевания полностью не исчезают. Легкая форма предменструального синдрома сочетается чаще с компенсированным и субком-пенсированным типами течения, тяжелая - декомпенсированным.

Многообразие проявлений предменструального синдрома укладывается в следующие психопатологические симптомокомплексы: астенический, тревожно-депрессивный, истеро-ипохондрический, дисфорический и смешанный. Особый интерес представляет дисфорическая форма предменструального синдрома. Еще в конце прошлого века Kraft-Ebing писал: «Очень многие женщины, являясь в промежутке между периодами регул нежными супругами и матерями, милыми хозяйками и приятными собеседницами в обществе, совершенно изменяются в своем характере и обращении, как только регулы у них показались или приближаются. Это как буря - они становятся придирчивыми, раздражительными и сварливыми, порою превращаются в настоящих фурий, которых все боятся и избегают». При судебных разбирательствах конца прошлого века женщин, совершивших преступление в менструальный или предменструальный период признавали невменяемыми, что может свидетельствовать о том, что судебные медики расценивали патологическое состояние женщин, связанное с менструациями, как особо тяжелый недуг, приравниваемый, видимо, к психозам.

Не случайным является сравнение Kraft-Ebing изменений характера женщин/в предменструальный период с характером фурий (богинь мщения) и обозначение подобного состояния M.Schlobies понятием «дисфория». Диагностика последней основывается на ведущих симптомах в клинической картине - на психологически немотивированной злобе, раздражительности, гневливости. Клиническое сходство предменструального синдрома с дисфорией подтверждается и критическим отношением женщин к происходящей с ними метаморфозе в период приближения менструаций. По прошествии этого периода они обычно стыдятся «своих выходок», «не представляют себе», что могли вести себя так «безобразно». Выявлена связь возникновения дисфорического варианта предменструального синдрома с сексуальными конфликтами женщины и, в частности, с аноргазмией. Оргазм физиологически представляет собой «разряд», который эмоционально проявляется пароксизмальным ощущением удовлетворенности, а при электроэнцефалографическом исследовании в момент оргазма описано появление комплекса «пик-медленная волна» (W.H.Masters, V.E.Johnson, R.G.Heath). Традиционно считается, что отсутствие оргазма не вызывает никаких патологических расстройств и не приносит женщине дискомфорта. Однако, можно предполагать, что приобретенная аноргазмия клинически проявляется в виде психопатологических симптомов лишь в предменструальный период (а не в иные периоды менструального цикла), что связано с тем, что оргастическая способность (возможность) женщины как правило увеличивается именно при приближении менструаций. То есть, психопатологическая симптоматика является викарной по отношению к оргастической функции. Немаловажным представляется и тот факт, что в характере женщин с предменструальной дисфорией можно усмотреть такие свойства, как: ригидность, стойкость аффектов, некоторая эксплозивность, педантичность, честолюбие, косность установок. Не исключено, что исчезновение выработавшегося в течение сексуальной жизни и ставшего необходимым эмоционального и физиологического «разряда» преобразовали предоргастическое напряжение в отрицательно окрашенную предменструальную дисфорию.

Климактерический период в жизни женщины связан с возрастной перестройкой гипоталамической области, приводящей к нарушению цикличности менструаций и прекращению репродуктивной способности. По мнению В.М.Дильмана, климакс является одновременно и нормой, и болезнью: нормой потому, что климакс в женском организме явление закономерное, а болезнью потому, что это стойкое нарушение регуляции, приводящее в конечном итоге к снижению жизнеспособности организма В основе возрастного выключения репродуктивной функции лежит не что иное, квас повышение гипоталамического порога чувствительности к регулирующему влиянию половых гормонов. Тот же самый процесс компенсации, который является неотъемлемой частью механизма развития, со временем вызывает патологические изменения или болезнь, На основании механизма возникновения такие болезни, связанные с процессом развития, называются болезнями компенсации. Действуя в одной упряжке единства, противоположности не теряют своей сути: увеличение длительности детородного периода одновременно создает условия, ведущие к более раннему прекращению жизни за счет болезней старения. Два лика климакса и нормы, и болезни - характеризуют отсутствие грани между возрастом и болезнью, между нормой и патологией, обнажая еще раз сущность единства противоположностей, скрытых в каждом явлении природы (В.М.Дильман).

Критериями физиологичности (нормальности) протекания климакса следует признать адаптационные процессы как на уровне сомы, так и психики. Понятие патологического климактерия в свою очередь включает в себя различные патологические проявления инволюционного процесса, нарушающие как соматическое, так и психическое здоровье.

На частоту и выраженность симптомов климакса могут существенно влиять биологические, а также культуральные и социально-экономические факторы. К последним относятся: а) социальное значение, которое в определенных этнических группах придают менструации и освобождению от стигмы менструации по наступлении менопаузы, б) социальное значение бездетности; в) социальное положение женщин в период постменопаузы; г) отношение мужа к своей жене в период постменопаузы (например, как к сексуальному партнеру); д) степень социально-экономической депривации, испытываемой в этот период; е) степень изменения роли женщины в этот период и возможность выполнения ею новых или альтернативных функций; ж) доступность медицинской помощи в связи с симптомами перименопаузы. До настоящего времени проведено очень мало сравнительных исследований с целью изучения отношения и реакций на состояние менопаузы в разных этнических группах. Полученные результаты указывают на резкие различия, обусловленные сложными причинами. Так, женщины, принадлежащие к определенной (и относительно богатой) индийской касте, в период климакса предъявляли меньше жалоб, чем женщины США (M.Flint). Предполагают, что это связано с различиями в положении таких женщин; индийские женщины освобождаются от гнета многих ограничений и приобретают более высокий статус, тогда как американские женщины предвидят потерю своего положения в «ориентированном на молодость» обществе. Отмечены также различия между принадлежащими к среднему классу женщинами еврейского и кубинского происхождения в США: последние испытывают большие трудности в связи с менопаузой. Более того, социальная интеграция таких женщин значительно ниже, и причины этих очевидных этнических различий могут быть весьма сложными. Выявлены также и различия в отношении к состоянию менопаузы при обследовании 5 этнических групп женщин в Израиле (4 еврейских, соответственно центрально-европейского, иранского, турецкого и североафриканского происхождения и 1 арабской), причем регистрировались аналогичные жалобы соматического характера, включая приливы и потливость. Арабские женщины занимали наиболее положительную позицию по отношению к «климактерическому кризису», европейские - испытывали по этому поводу наибольшее беспокойство, тогда как иранские - стояли на наиболее отрицательных позициях и предъявляли множество жалоб. Наиболее существенные различия имелись в области оценки супружеских отношений. При этом арабские женщины надеялись, что их мужья будут проявлять к ним после наступления менопаузы больше интереса, тогда как еврейки иранского происхождения были настроены весьма пессимистично. Авторы этого исследования заключили, что их данные отчетливо демонстрируют значение этнических особенностей в формировании психической и психосоматической симптоматики и восприятии климактерия. В происхождении психопатологических симптомов климакса могут иметь значение некоторые социальные и культураль-ные особенности (профессия, уровень благосостояния, образование).

Кардинальным является вопрос о клинических особенностях физиологического и патологического климакса. Большинство авторов физиологическим считают климакс, протекающий без выраженных патологических симптомов, с постепенным угасанием менструальной функции и проявляющийся различными признаками, которые, однако, не вызывают симптомов болезни. В понятие же дисгармонично протекающего климакса включаются два наиболее типичных проявления переходного периода - дисфункциональные маточные кровотечения и климактерический синдром. Патологические проявления климактерического периода привлекают внимание психологов и психиатров тем, что часто клиническая картина заболевания, связанного с климаксом, исчерпывается психологическими феноменами или психопатологическими симптомами и синдромами.

Картина климактерического синдрома складывается из психопатологических, вегетативных и эндокринных симптомокомплексов. На связь психических отклонений с климаксом указывал П.Малиновский в 1855 году: «В то время, когда женщина делается уже не способной быть матерью, в теле ее совершается переворот - прекращение месячного очищения, - и в этот период женской жизни бывает немало случаев, где дело не обходится без помешательств». И далее: «Когда человек передвинулся за 40 лет, когда он увидел, как разлетелись мыльные пузыри им созданные, когда достаточно испил из чаши жизни и узнал, что нектаром были обмазаны только края, когда в самом себе сказал «суета сует», и особенно если ко всему этому присоединяются уже укоренившиеся беспорядки в отправлениях печени и воротной вены или завалы в других брюшных внутренностях, то весьма естественно, что после этого чаще развивается помешательство уже не бешенное, но ограниченное, мрачное».

Рассматривая психическое состояние больных женщин с позиции учения В.Н.Мясищева, М.Э.Телешевская описывает своеобразную перестройку системы отношений личности, связанную с климаксом, подчеркивая, что даже бывшие на протяжении своей жизни активными, энергичными, целеустремленными, выносливыми, достаточно уверенными в себе становятся в этом возрасте мнительными," тревожными, легко ранимыми, неуверенными, нерешительными, сомневающимися во всем. Особенно значительно изменяется система отношений личности в направлении занижения собственных возможностей, исчезновения жизненных перспектив, связанного с преувеличением тяжести болезненных ощущений. В климактерическом возрасте у женщины появляется множество дополнительных психогенных факторов, которые до этого не причиняли ей беспокойства. Это так называемые условно-патогенные психические травмы, связанные именно с изменением системы отношения личности. Условно-патогенными становятся такие проявления климакса, как изменение внешнего облика (седые волосы, снижение тургора кожи, появление морщин), изменение либидо, значимость которых в этом возрасте резко возрастает. Все это происходит при нарушении адаптации, при появлении черт ригидности, «застреваемости» на малейших неприятностях, что в свою очередь приводит к своеобразному «сужению личности». Иногда такое состояние, развивающееся в связи с патологически текущим климаксом, как изменение личности, приводит в конечном итоге к своеобразному «дефекту», проявляющемуся патологией эмоций и побуждений. На первый план при этом выступают прогрессирующая вялость, пассивность, равнодушие к тем сторонам жизни, которые совсем недавно представляли интерес, вызывали эмоциональный резонанс.

Рассматривая причины возникновения невротических симптомов у женщин в климактерическом периоде, В.Н.Мясищев и Е.К.Яковлева установили, что они, в первую очередь, зависят от пре-морбидных особенностей личности больных. Кроме того, среди пациенток, страдающих климактерическим синдромом, значительно чаще по сравнению со здоровыми встречаются одинокие и вдовы.

Большинством ученых-психологов в последние годы подвергается сомнению ведущая роль биологической предиспозиции к дисгармоническому течению климакса. Остановимся подробнее на аргументации подобной точки зрения. В известной работе «Климактерический период - социально-психологические аспекты» U.Lehr задается вопросом: «Является ли климактерический период кризисной ситуацией в наши дни?». И сама комментирует его: «Еще сто лет назад климактерический период - если до него вообще доживали, а не умирали после рождения 6, 7 или 8-го ребенка - означал внезапный конец длившегося до этого времени и основательно использованного репродуктивного цикла. Начало климактерического периода означало для большинства женщин быстро приближающуюся смерть. Сегодня же климактерий начинается в среднем спустя 23,6 лет после завершения рождением последнего ребенка. В наши дни женщина в начале климакса имеет еще впереди 25-30 лет, т.е. треть всей жизни. Констатация «начинающегося в этом периоде умирания» несколько преувеличена. Макс Бюргер видит начало старения (и тем самым каждодневное приближение смерти) в моменте зачатия».

Три аспекта патологического климакса встречаются в настоящее время в группах женщин, которые видят свою единственную задачу в рождении и воспитании детей и вдруг сталкиваются с «утратой функций»: 1) высокая значимость климактерического периода для личности как «поворота в жизни», 2) фиксирование внимания на физиологических процессах и 3) отрицательное восприятие этих ситуаций. Внезапно лишенные этой цели, они чувствуют, что их дальнейшая жизнь не имеет смысла.

Считается, что в тех случаях, в которых у женщины к инволюционному возрасту остаются нерешенные проблемы (среди которых на первом месте стоит одиночество), климакс воспринимается как катастрофа, как событие, рушащее остатки надежд на благоприятное разрешение жизненной ситуации. При этом возможны различные варианты поведения женщины, связанные с климаксом (Н.Prill): 1) безразличное (аперсональное) поведение; 2) приспособление; 3) развитие невротического поведения; 4) активное преодоление.

Наиболее характерными признаками психогений в инволюционном периоде, по данным В.Н.Мясищева и Е.К.Яковлевой, являются переживания личности, связанные с патогенным противоречием неотвратимой утраты витальных возможностей при еще сохранившихся жизненных потребностях. В патогенезе прослеживается роль семейного неблагополучия (измены мужа, его намерение развода, страх перед распадом семьи в связи с отсутствием детей, реакции на снижение потенции у мужа).

Климактерический синдром представлен четырьмя клиническими вариантами: астеническим, сенесто-ипохондрическим, тревожно-депрессивным и истерическим.

Способность человека адаптироваться к всевозможным жизненным стрессовым ситуациям связана с различными факторами, среди которых имеют значение структура его личности и сложившийся стереотип реагирования на фрустрирующие события. С этой точки зрения климактерический период в жизни женщины можно сравнить с экстремальными условиями, в которые попадает личность. Все это предъявляет к организму и личности женщины в переходный возрастной период повышенные требования, оказывающиеся для многих из них трудноразрешимыми в связи с нарушениями адаптивных возможностей в инволюционном возрасте. Женщины с благоприятной микросоциальной обстановкой (благополучная семья, заботливые дети, внуки) переживают климактерический период относительно благополучно, «нейтрализуя» значимость климакса с помощью переключения интересов на семью или иную деятельность. Упругих в переходном возрасте остается много нерешенных проблем (одиночество и пр.), которые определяют их отношение к климаксу как к катастрофе. В ряде случаев климакс представляет собой особо значимое явление, отражая стержневую сторону переживаний, вызывающих в поведении женщин разительные метаморфозы. У женщин, которые стараются «защититься» от старения часто развиваются гиперкомпенсаторные реакции, вытекающие из «протеста» (например, чрезмерная забота о собственной внешности, повышенный интерес к косметическим средствам). Подобные реакции можно обозначить термином «мистификация действительности», так как больные осознанно или неосознанно не хотят замечать объективных признаков наступающего старения, отрицая его всем своим нарочитым поведением. Происходящее при этом изменение системы отношений личности вызывает существенную переоценку значимости тех или иных событий. Выявлено, что в этот возрастной период при патологическом течении климакса наиболее значимым для большинства женщин становится развод, который приводит иногда даже к психотическим нарушениям. Наряду с этим некоторые психотравмирующие ситуации, провоцирующие нарушения психологической адаптации, у женщин другого возраста в климаксе не всегда являются патогенными. Парадоксальным, на первый взгляд, кажется установленный факт, что такая объективно значимая для любой матери психическая травма, как смерть ребенка, для женщин с патологически текущим климаксом становится менее патогенной, чем развод с мужем.

Резюмируя описание психологических особенностей и психических расстройств у больных с акушере ко-гинекологической патологией, можно отметить широкую представленность изменений психической деятельности у пациентов, тяжесть и глубину психологических проблем, связанных с перестройкой системы отношений личности заболевшей женщины.

Группу риска определяют после клиническо­го и лабораторного обследования беременной при первом посеще­нии женской консультации в ранние сроки гестации и в течение всего периода наблюдения за ней. Степень риска устанавливается по наличию различных вредных факторов, неблагоприятно влияю­щих на течение беременности и родов, развитие плода и здоровье новорожденного.

Факторы перинатального риска:

1. Социально- биологические:

а) возраст матери: до 18 и старше 35 лет;

б) возраст отца старше 40 лет;

в) профессиональные вредности: у матери или отца;

г) вредные привычки: мать - курение, употребление алкоголя; отец - злоупотребление алкоголем;

д) массо-ростовые показатели матери: рост 150 см и меньше; масса тела на 25 % выше нормы;

е) явка в женскую консультацию после 20 нед беременности;

ж) экологическое неблагополучие района проживания.

2. Акушерско-гинекологический анамнез: а)число родов 4 и более; б) неоднократные или осложненные аборты; в) оперативные вмешательства на матке и придатках; г) пороки развития матки; д) бесплодие; е) невынашивание беременности; ж) неразвивающаяся беременность; з) преждевременные роды; и) мертворождение; к) смерть в неонатальном периоде; л) рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития; м) рождение детей с низкой или крупной массой тела; н) осложненное течение предыдущей беременности (угроза пре­рывания, гестоз и др.); о) бактериально-вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегаловирусная инфекция сифи­лис, гонорея и др.).

3. Экстрагениталъные заболевания: а) сердечно-сосудистые: пороки сердца, гипертензивные расстройства; б) заболевания мочевыделительных путей; в) эндокринопатия; г) болезни крови; д) болезни печени; е) болезни легких; ж) заболевания соединительной ткани; з) острые и хронические инфекции; и) нарушение гемостаза.

4. Осложнения беременности: а)рвота беременных; б) угроза прерывания беременности; в) кровотечение в I и II половине беременности; г) ОПГ-гестоз; д) маловодие; е) многоводие; ж) плацентарная недостаточность; з) многоплодие; и) анемия; к) Rh- и АВО-изосенсибилизация; л) обострение вирусной инфекции (генитальный герпес цитоме­галовирусная инфекция и др.); м) анатомически узкий таз; н) неправильное положение плода; о) переношенная беременность; п) индуцированная беременность.

5. Состояние плода: а) задержка внутриутробного развития; б) хроническая гипоксия; в) аномалии развития; г) гемолитическая болезнь.

По наличию неблагоприятных факторов (признаков) перинаталь­ного риска выделяют группы женщин с низким, средним и высоким риском. По мере увели­чения количества одновременно действующих неблагоприятных фак­торов нарастает степень перинатального риска, т.е. утяжеляется тече­ние беременности и родов, заболеваний плода и новорожденного. Аналогично возрастает и перинатальная смертность.

Группы перинатального риска:

1. Группа низкого риска . Количество вредных факторов не более 1-2. Беременные практически здоровы и опасности для развития плода нет. Дети рождаются доношенными. Оценка по шкале Апгар у большинства из них составляет 8-9 баллов. В периоде ново­рожденности особых отклонений в состоянии здоровья детей не от­мечается. Последующее психомоторное развитие проходит согласно возрастным стандартам и к концу первого года жизни расценивается как удовлетворительное. Такие женщины нуждаются в диспансерном наблюдении по общепринятой системе.

2. Группа среднего риска . Количество вредных перинатальных факторов составляет от 3 до 6 - это преимущественно экстрагенитальная и генитальная патология, ведущая к различным осложнениям беременности. Перинатальный риск для плода и новорожденного по­вышается при одновременном действии нескольких неблагоприят­ных факторов. У детей этой группы женщин чаще наблюдаются раз­личные соматические и неврологические расстройства, которые, од­нако, носят негрубый транзиторный характер и к моменту выписки проходят. Развитие новорожденных и детей первого года жизни в конечном итоге соответствует возрастным стандартам. Группа бере­менных со средним риском для развития плода и новорожденного требует наблюдения по индивидуальному плану с использованием специальных медицинских методов и средств, чтобы исход беремен­ности был благоприятным.

3. Группа высокого риска . Количество вредных перинатальных факторов составляет более 6. Беременность часто осложняется угрозой прерывания, тяжелыми формами гестоза, рез­ко возрастает количество рождений недоношенных детей и детей с различной соматической патологией. При установлении высокого перинатального риска необходимо решать вопрос о целесообразнос­ти продолжения беременности, поскольку беременность у таких па­циенток представляет большую опасность не только для плода, но и для матери. При сохранении беременности составляется индивиду­альный план наблюдения с использованием современных методов обследования матери и плода и их лечения.

Госпитальная инфекция и ее профилактика в акушерском стационаре.

Госпитальная инфекция – это все гнойно-воспалительные заболевания, возникающие у беременных, рожениц или родильниц, новорожденных и медицинского персонала в процессе их прибывания в стационаре. К ГИ причисляются случаи заболевания в амбулаторных условиях и при проведении профилактических мероприятий среди населения, поскольку инфицирование может произойти при лечении больных, профосмотрах, вакцинациях.

Этиологическая особенность ГИ в настоящее время: снижение доли облигатно-патогенных микроорганизмов и увеличение доли условных патогенов

Возрастает устойчивость условных патогенов к антибиотикам

Заражение происходит чаще всего экзогенно в ходе медицинских вмешательств, эндогенное инфицирование играет второстепенную роль

Заболевание чаще всего возникает из-за попадания инфекции в матку с наружных половых органов и влагалища

Постепенно происходит смена возбудителей госпитальной инфекции:

30-40-ые г.г. – стрептококк

50-60-ые г.г. – стафилококк (теперь – основной возбудитель послеродового мастита)

с начала 60-ых – Гр-отрицательные микроорганизмы (E.coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter) – возбудители послеродового эндометрита, перитонита, сепсиса, воспалительных заболеваний мочевыводящих путей.

Стафилококковая инфекция : источник – больные и носители; пути передачи – воздушно-капельный и воздушной пылевой, контактный через предметы медицинского значения.

Гр-отрицательная инфекция : источник – желудочно-кишечный тракт; основной путь передачи – контактный (особое внимание уделять обработке рук персонала!).